后入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折臨床探討

郭明鋒 韓秀英 王麗萍 汪 群 王東軍

（大慶總醫(yī)院集團(tuán)大慶龍南醫(yī)院暨齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院第五附屬醫(yī)院 黑龍江 大慶 163000）

脛骨平臺(tái)骨折占全身骨折1%，其中脛骨平臺(tái)后柱骨折更加少見，我科于2008年3月至2012年5月，對(duì)16例脛骨平臺(tái)后柱骨折采用Carlson后入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，其中男13例，女3例；年齡27－55歲，平均40歲，高處墜落傷10例，交通傷6例，均為閉合性骨折。所有患者入院后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、MRI掃描及三維重建，明確骨折部位類型、關(guān)節(jié)面是否塌陷、有無合并半月板及韌帶損傷。本組均為脛骨后柱骨折，兩例伴有半月板后角損傷，術(shù)中給予修復(fù)。根據(jù)患肢軟組織腫脹消退情況，確定手術(shù)時(shí)間，采用Carlson后入路行手術(shù)治療，T型鎖定加壓鈦板內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法：患者俯臥位，輕度屈膝，麻醉顯效后，根據(jù)骨折位置及移位程度，按照標(biāo)準(zhǔn)Carlson后外側(cè)、后內(nèi)側(cè)或后外側(cè)和后內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路。后外側(cè)切口起于膝關(guān)節(jié)平面上股二頭肌肌腱的內(nèi)側(cè)緣至腓骨小頭下方，股二頭肌腱內(nèi)側(cè)分離腓總神經(jīng)和股二頭肌腱向外側(cè)牽拉保護(hù)，注意牽拉力量及距離。鈍性分離向內(nèi)側(cè)牽拉腓腸肌外側(cè)頭，打開關(guān)節(jié)囊可探查外側(cè)半月板后角及骨折的情況。如骨折移位較大，腓骨小頭防礙復(fù)位，可切除部分腓骨小頭。后內(nèi)側(cè)切口切開后鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的內(nèi)側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)牽開股薄肌和半腱肌，分離比目魚肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭并牽向外側(cè)，打開關(guān)節(jié)囊可探查內(nèi)側(cè)半月板及骨折復(fù)位情況。如為雙側(cè)后髁骨折可行后內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路。復(fù)位骨折，將3.5mm系列橈骨遠(yuǎn)端“T”型支撐鋼板或脛骨平臺(tái)支撐鋼板塑形后緊貼在脛骨平臺(tái)后側(cè)，從后向前螺釘固定。內(nèi)固定滿意后修復(fù)切開的關(guān)節(jié)囊、肌肉，關(guān)節(jié)囊外常規(guī)放置引流，

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎固定24小時(shí)，術(shù)后第二天開始行股四頭肌等長(zhǎng)收縮和踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)。第3周開始行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸功能鍛煉。術(shù)后8～12周患肢不負(fù)重扶拐行走，3個(gè)月后部分負(fù)重行走，直至骨折完全愈合。骨折愈合后以美國HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估。

2 結(jié)果

本組均獲隨訪，術(shù)后隨訪6～15個(gè)月，平均11個(gè)月。所有患者傷口均一期愈合，無感染、皮膚壞死，未出現(xiàn)神經(jīng)及血管損傷，15例患者均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間12～16周。骨折愈合后HSS評(píng)分72～94分，平均85.3分。

3 討論

脛骨平臺(tái)后髁骨折是一種比較少見的骨折類型，近年來在臨床重新認(rèn)識(shí)該骨折的發(fā)生機(jī)制，脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折的損傷機(jī)制主要為膝關(guān)節(jié)屈曲位受到軸向暴力造成脛骨平臺(tái)后髁在冠狀面上的劈裂［1］，診斷通常不難。AO及Schatzker分類系統(tǒng)均未包括后柱冠狀位劈裂骨折，國內(nèi)羅叢風(fēng)等根據(jù)CT圖像，將脛骨平臺(tái)分為內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后側(cè)柱，將后側(cè)脛骨平臺(tái)骨折納入分型系統(tǒng)，對(duì)手術(shù)入路的選擇有指導(dǎo)意義。目前國內(nèi)認(rèn)為適應(yīng)癥：對(duì)于脛骨平臺(tái)后柱骨折、骨折線與冠狀面＜30°或骨折塊在后柱范圍內(nèi)且小于平臺(tái)前后徑的1／4，采取后側(cè)入路復(fù)位平臺(tái)骨折和塌陷；前內(nèi)側(cè)柱和前外側(cè)柱骨折考慮前內(nèi)、前外入路；后外側(cè)并前外或前內(nèi)側(cè)骨折考慮使用前后聯(lián)合入路［2］。選擇后內(nèi)或后外側(cè)入路還應(yīng)兼顧軟組織損傷情況、有無合并ACL韌帶損傷和半月板損傷等，選擇最合適的入路，體現(xiàn)個(gè)性化的理念。

脛骨平臺(tái)有約10°左右的后傾角。后柱骨折時(shí)從后側(cè)入路進(jìn)行骨折復(fù)位，以后方支撐鋼板固定，有效地對(duì)抗了平臺(tái)向后下方移位的趨勢(shì)。從生物力學(xué)角度考慮，利用合理的內(nèi)固定物可提供同等腓骨支撐效果［3］可以很好的對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)所受剪切應(yīng)力［4］，力學(xué)穩(wěn)定效果更好，提供更好的生物力學(xué)環(huán)境。

有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于脛骨平臺(tái)骨折而言，手術(shù)的關(guān)鍵是防止內(nèi)翻和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線，其次才是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整［5］，在脛骨后柱內(nèi)外側(cè)髁均骨折時(shí)會(huì)導(dǎo)致脛骨平臺(tái)增寬，會(huì)造成脛骨的機(jī)械軸相對(duì)股骨的機(jī)械軸向外側(cè)平移，改變了內(nèi)側(cè)平臺(tái)和外側(cè)平臺(tái)負(fù)荷，加速關(guān)節(jié)軟骨的磨損，導(dǎo)致預(yù)后差和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率增高。需要手術(shù)中，將內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)加壓固定為一整體，恢復(fù)平臺(tái)的寬度。

脛骨平臺(tái)后髁骨折治療經(jīng)膝關(guān)節(jié)的后內(nèi)、外側(cè)入路可保護(hù)軟組織及骨膜血運(yùn)并能充分暴露脛骨平臺(tái)后髁骨折端，達(dá)到良好骨折復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，綜合患者整體情況，制訂合適的功能鍛煉方案，能取得滿意預(yù)后。

［1］顧新豐，匡勇.經(jīng)后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折伴后交叉韌帶止點(diǎn)骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24（4）：378－379

［2］羅從風(fēng)，陳健，孫輝.脛骨平臺(tái)后柱骨折的手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，9：804

［3］Browner B，Jupiter JB，Levine AM，et al.Skeletal Trauma［M］.3rded.Saunders，2003：133－146

［4］彭阿欽.骨折手術(shù)治療原則［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：346－347

［5］Rademakers MV，Kerkhoffs GMMJ，Sierevelt IN，et al.Operative treatment of 109tibial plateau fractures：five－to 27－year followup results.J Orthop Trauma，2007，21：5～10