□黃玲

醫(yī)療改革是我國長期以來的一個復雜、頑固的關乎民生的問題。近年來，醫(yī)改工作取得了一定的成效，一些局部性的制度創(chuàng)新探索開始出現(xiàn)，但總的來講，公立醫(yī)院改革依然步履維艱，“看病難、看病貴”問題依然嚴峻。公立醫(yī)院改革的艱難性，歸根結(jié)底緣于改革的思路不明確，厘清改革的思路，用“去行政化”思路推動公立醫(yī)院改革勢在必行。但在具體討論和操作“去行政化”問題時，必須保持清醒的頭腦，應明確醫(yī)改為何要以“去行政化”思路統(tǒng)攬全局，明確公立醫(yī)院改革“去行政化”的基本思路及相關措施。如果不搞清楚這幾個問題,反而會影響公立醫(yī)院的改革與發(fā)展。

一、公立醫(yī)院改革要走“去行政化”之路

（一）行政型市場化及其諸多弊端

目前我國公立醫(yī)院的組織和制度模式，仍然處于一種“行政型市場化”的狀態(tài)。說其具有“市場化”的特征，是因為公立醫(yī)院日常運營收入的主要來源是收費，政府撥款或補貼已經(jīng)無足輕重。說其具有“行政型”的特征，是因為在機構設置、用人制度、運行方式等方面都受到行政性協(xié)調(diào)機制的制約，因此呈現(xiàn)“偽市場化”的特征。這種“市場化”，是受到行政化單位體制嚴重制約的“市場化”。公立醫(yī)療機構中絕大多數(shù)醫(yī)療服務項目的價格由政府來確定，大部分常用藥品的價格(最高零售限價、中標價和利潤加成)也由政府來確定。這些管制卻產(chǎn)生了三大相反的負面效果：

其一，導致醫(yī)院價值的錯位。醫(yī)院的職責就是治病救人，帶給人類健康，其價值也理應在實現(xiàn)其職責過程中得以體現(xiàn)，然而行政化使得公立醫(yī)院逐步失去了其應有的價值。在行政模式剛性的等級制度下，眾多規(guī)章制度嚴格規(guī)制著醫(yī)院及醫(yī)護人員的行為，醫(yī)院及醫(yī)護人員為了規(guī)避責任,多以追求上級的滿意、符合制度的要求作為自身的價值目標，而完全忽略了治病救人、實現(xiàn)人類健康的天職，從而導致價值錯位。因此，公眾明顯感到的是，公立醫(yī)院沒有服務意識，醫(yī)護人員高高在上，對自己的服務對象冷漠麻木，缺少應有的愛心，“門易進，臉難看、情難知、病難治”的現(xiàn)象在公立醫(yī)院十分普遍。服務意識的缺乏、服務質(zhì)量差是導致醫(yī)患關系緊張的首要原因。

其二，造成價格扭曲。以某地中醫(yī)院為例，一病人找一個中級職稱的醫(yī)生看病，掛號診療費是5元，門診病人的次均費用是216.63元。由此一來，人力資本的價值往往被壓低，造成醫(yī)療價格的不合理。眾多久已存在的醫(yī)療服務項目，尤其是勞動密集型的項目，價格始終保持在偏低的水平，而那些新出現(xiàn)的服務項目、耗材和藥品，則有望獲得較高定價。對這一點，有關部門也早有認知，并且在歷年政府文件中多次提出這一問題。這一問題正是行政定價體制造成的。

其三，形成“以藥補醫(yī)”的格局。無論行政定價體制下價格出現(xiàn)何種扭曲的情形，醫(yī)療服務中人力成本的提高是不可避免的大趨勢。通過藥品出售獲得盈余以彌補“政策性虧損”也就勢屬必然，這就是“以藥補醫(yī)”或“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局的根源。簡言之，正是行政協(xié)調(diào)機制導致了醫(yī)療服務的“政策性虧損”，進而導致了“以藥補醫(yī)”的格局。

（二）公立醫(yī)院改革關鍵在于走“去行政化”之路

公立醫(yī)院改革的艱難性，歸根結(jié)底緣于改革的思路并不明確。筆者認為，公立醫(yī)院改革關鍵在于厘清改革思路，在“再行政化”和“去行政化”問題上作出明確的抉擇。思路不清必然導致改革的混亂和搖擺。公立醫(yī)院改革，不是改革醫(yī)務人員，某種意義上來說，是改革政府。更深刻的問題在于與公立醫(yī)院改革相關的政府改革究竟包含哪些內(nèi)容？哪些內(nèi)容是核心、是關鍵？究竟如何推進這樣的改革?哪些改革政府的工作屬于衛(wèi)生部的職責，而哪些屬于其他政府部門的職責？對這些問題，有關部門應給出詳細的說明。

公立醫(yī)院社會公益性的實現(xiàn)關鍵在于 “去行政化”，把政府職能設定為監(jiān)管，而非行政管理，由此，政府就沒有必要操心醫(yī)院的質(zhì)量提升和服務改善，而是應該把全部的注意力放在涉及到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置以及政府與醫(yī)療機構之關系的制度建設。把制度搞對了，亦即游戲規(guī)則合理了，并嚴格依據(jù)制度進行公正的監(jiān)管，質(zhì)量高、服務好的醫(yī)院能獲得極大的效益(例如聲譽和收入)。

二、公立醫(yī)院改革“去行政化”的基本思路

（一）建立以董事會制度為核心的醫(yī)院法人治理結(jié)構

切實落實“管辦分開”的原則，為避免管辦分開后機構重復設置甚至出現(xiàn)政府部門色彩的機構，在每個公立醫(yī)院設立董事會代表政府辦醫(yī)院。董事會的主要職責是制定醫(yī)院的總體經(jīng)營戰(zhàn)略，監(jiān)督相關政策的執(zhí)行，保證醫(yī)院財產(chǎn)安全。需要指出的是，目前，一些地方對公立醫(yī)院進行公司化改革，建立了董事會，但其在職能和人員構成上僅體現(xiàn)醫(yī)院的利益，并不體現(xiàn)代表政府辦醫(yī)院的職能。董事會成員在構成上要兼顧各方利益，以體現(xiàn)其公共性，而不是單純的國家化或市場化。董事長由政府衛(wèi)生管理部門任命，代表政府出資入的利益，負責國有資產(chǎn)監(jiān)管；從醫(yī)院所在地由居民推選有社會公益心的非政府工作人員擔任社區(qū)董事，代表社會公眾的利益，由當?shù)厝舜蟪Ｎ瘯蚊源_保相對于政府的獨立性；在醫(yī)院中由董事長和社區(qū)董事聘任執(zhí)行董事，執(zhí)行董事包括醫(yī)院的院長、醫(yī)療主管、高級護理主管和財務主管等，以代表醫(yī)院的利益。醫(yī)院的院長由董事會主席和非執(zhí)行董事通過公開招聘的方式選拔任命，院長要具有專業(yè)和管理技能；然后由院長、董事會主席、非執(zhí)行董事一同任命其他執(zhí)行董事。通過董事會決策規(guī)則，在國家利益、社區(qū)公眾利益、醫(yī)院利益代表之間保持必要的配合和相互制衡機制。董事會定期召開會議，所有董事也可隨時提議召開。公立醫(yī)院的重大事項必須經(jīng)過董事會的討論，即由董事會通過會議的形式集體決策。任何個人不得擅自作出事關全局的重大決定。董事會會議情況向衛(wèi)生局、國有資產(chǎn)管理局通報，向社會公布，將委托人和代理人之間的信息不對稱程度降低。董事會決策的規(guī)則化和透明性，有助于實現(xiàn)國家利益、醫(yī)院利益和社區(qū)公眾利益之間的相互制衡，并有利于相互間的協(xié)調(diào)和配合。建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構，明確所有者和管理者的責權，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。醫(yī)院的員工理事應該由全體醫(yī)院職工選舉產(chǎn)生，醫(yī)院的職工代表大會以及工會在這一民主治理過程中應該扮演重要的角色。

（二）重建政府與公立醫(yī)院的財務關系

無論對一般的公立醫(yī)院還是特殊的公立醫(yī)院，政府投入的主要方式應該是政府購買服務，而不是行政事業(yè)撥款。政府購買服務的理據(jù)，應該是彌補市場不足、矯正市場失靈。根據(jù)這一理據(jù)，政府在公立醫(yī)療機構中的投入重點，應該是農(nóng)村地區(qū)、邊遠地區(qū)以及各類市場不愿提供也無法提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務（例如，公共衛(wèi)生服務、傳染病診治、精神病診治、職業(yè)病診治等等）。新醫(yī)改正在全國穩(wěn)步推進全民醫(yī)療保險。無論是在現(xiàn)行醫(yī)療保障體系還是在未來全民醫(yī)保的情形下，所有公立醫(yī)院與所有民營醫(yī)院一樣，都要通過自身競爭實力的提高，獲得醫(yī)保 （公費醫(yī)療、職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等）定點資格。公立醫(yī)院的絕大多數(shù)收入應該來源于城鄉(xiāng)醫(yī)保機構的支付以及患者的自付。如果財政增加的醫(yī)療衛(wèi)生投入主要用于“補需方”，即用于補貼城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，讓醫(yī)保機構和參保者能夠在定點醫(yī)療機構的選定上擁有更多的選擇權，從而促進醫(yī)療服務市場競爭格局的形成，一個全新的醫(yī)療服務機制就會建立起來。除了在人口稀少的農(nóng)村和邊緣地區(qū)，需要政府直接投資興辦公立醫(yī)療機構，以滿足當?shù)鼐用竦幕踞t(yī)療服務需求之外，大多數(shù)地區(qū)的大多數(shù)公立醫(yī)院則應該通過提高醫(yī)術、提高質(zhì)量、改善服務、降低收費等一系列公平競爭手段，來爭取到更多的患者，從而獲得更多的跟著患者走的醫(yī)保資金。這種向民生領域的投入模式打破了原有行政化體制，建立了全新的公共財政機制，向公立醫(yī)院施加了很大競爭壓力。

（三）建立合理的人事管理制度和薪酬制度

醫(yī)院的職工數(shù)量、結(jié)構和用工期限取決于其業(yè)務需要，這又取決于其開展的業(yè)務種類、結(jié)構、水平和服務的患者數(shù)量。這是一個具有高度差異性的變量，沒有統(tǒng)一的標準可言，它只能也只應該由醫(yī)院的管理層來判斷和確定。由政府行政主管部門按照某種僵化的規(guī)則確定醫(yī)院職工編制的做法，顯然不可能符合醫(yī)院的實際需要。它只能造成醫(yī)院需要的人才因為缺乏編制無法引入，而醫(yī)院并不需要的人員因為占據(jù)了編制而不能辭退的局面。江北區(qū)的實踐表明，這樣的制度安排顯然不利于公立醫(yī)院的發(fā)展，也不利于公立醫(yī)院更好地服務于患者。這種制度安排的惟一作用就是增加了行政主管部門的權力，其后果就是強化了公立醫(yī)院對行政主管部門的依賴。建議將現(xiàn)行的事業(yè)單位人事管理制度轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)代組織的人力資源管理制度，使醫(yī)院擁有完全的人事自主權，并實行全員勞動合同制。所有公立醫(yī)院應該擁有用工自主權，自主確定員工數(shù)量和結(jié)構，并實施全員勞動合同制。

建立具有激勵能效的薪酬制度。目前公立醫(yī)院薪酬水平及其結(jié)構和醫(yī)務人員的績效 （亦即實際工作努力程度和貢獻）相關性不大，從而無法有效激勵醫(yī)務人員努力工作，而且經(jīng)常會導致負激勵和偏激勵。建議由醫(yī)院完全自主確定員工薪酬水平和薪酬結(jié)構，從而建立一套符合當?shù)睾捅驹簩嵡榈氖杖敕峙渲贫然蛘哒f薪酬激勵制度。這樣的薪酬制度不可能由政府行政部門制定出來，而只能由管理層在實踐中逐步摸索、逐步完善形成的?？梢詫εR床科室全部施行年薪制，進行動態(tài)評定，在收入分配上體現(xiàn)出向高技術、高責任、高風險的崗位傾斜。

（四）健全公立醫(yī)院外部監(jiān)管制度

政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管，要解除不必要的價格等管制，而要突出保障其公益性。除通過設立代表社區(qū)和政府利益的董事會加強對公立醫(yī)院日常運行的監(jiān)管外，還應采取服務監(jiān)管、財務規(guī)范和醫(yī)院外部監(jiān)督等方式對公立醫(yī)院的管理制度，保持激勵和約束在一定程度上的平衡，確保公立醫(yī)院的公益性。一是確定醫(yī)療設施和服務項目監(jiān)管。根據(jù)公立醫(yī)院的功能定位，制定公立醫(yī)院的服務項目和設施標準、數(shù)量，由董事會監(jiān)督執(zhí)行，衛(wèi)生局定期檢查。二是控制醫(yī)療服務價格。通過醫(yī)保付費改革，讓醫(yī)保機構與醫(yī)療機構建立新型的談判機制，以契約化方式控制醫(yī)藥費用的快速增加。考慮建立獨立的權威性評價機構，定期對醫(yī)院進行質(zhì)量調(diào)查和評審。三是醫(yī)院財務監(jiān)管。公立醫(yī)院是利用廣大納稅人的錢舉辦的，其運行情況理應接受社會監(jiān)督，這也是保證其公益性的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)院必須定期舉辦新聞發(fā)布會，向社會公布工作成績、財務狀況及發(fā)展計劃等方面的信息。醫(yī)院在每一個財務年度必須做到收支平衡。

隨著公立醫(yī)院改革逐步進入深水區(qū)，如果改革思路不清，那么“新醫(yī)改”就不可能成功。因此，在目前公立醫(yī)院改革步履艱難的情況下，厘清改革思路刻不容緩。通過遵循“去行政化”思路進行改革，來增強公立醫(yī)院的活力、創(chuàng)造力，提升其服務水平和效益，逐步解決“看病難、看病貴”的問題。