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      氯氮平合并碳酸鋰致猝死3例報告

      2013-08-15 00:42:11孫振曉于相芬
      四川精神衛(wèi)生 2013年1期
      關(guān)鍵詞:躁狂癥氯氮碳酸鋰

      孫振曉 于相芬

      1 病 例

      例1,住院號:17681。男性,48 歲,農(nóng)民,因反復(fù)興奮、話多、易激惹27 年,復(fù)發(fā)20 天于2004 年11 月21 日第8次入院?;颊哂?977 年秋天因生氣急性起病,表現(xiàn)失眠、興奮話多、吹噓夸大才能,易激惹,沖動傷人毀物,于1983年首次入院治療。診斷躁狂癥,服用氟哌啶醇、氯丙嗪等藥物治療2 月余,痊愈出院。于2002 年3 月病情復(fù)發(fā),表現(xiàn)同前,服用碳酸鋰(1.5g/d)合并氯氮平(250mg/d)治療38 天痊愈出院。但患者在家未堅持服藥,病情反復(fù)發(fā)作,又先后5 次入本院治療,均服用碳酸鋰(1.5g/d)合并氯氮平(200~250mg/d)治療痊愈出院。此次于20 天前病情復(fù)發(fā),表現(xiàn)同前,第8 次入院治療。發(fā)病以來無少語、憂愁、自殺自身行為。家族史陰性,病前性格內(nèi)向,有腰椎間盤突出癥病史,體格檢查未見異常。精神檢查:意識清,定向力佳。接觸主動,思維聯(lián)想加速,存在夸大觀念,注意力不集中,記憶智能好,情感高漲,意志活動增強,自知力缺乏。血、尿常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖檢查未見異常。診斷為復(fù)發(fā)性躁狂癥(目前為無精神病性癥狀的躁狂)。給予碳酸鋰(0.5g/d)合并氯氮平(100mg/d)治療。10 天后碳酸鋰漸增至1.5g/d,氯氮平250mg/d。2004 年12 月18 日零時25 分在睡眠中突然發(fā)生呼吸急促、口唇紫紺,意識喪失、血壓、脈搏無法測出、心跳、呼吸停止,心電圖呈直線,緊急實施胸外心臟按壓、氣管內(nèi)插管等心肺復(fù)蘇,40分鐘后搶救無效死亡。

      例2,住院號:12290。女性,29 歲,農(nóng)民,已婚。因少語、憂愁、興奮話多、活動增多、易激惹交替發(fā)作5 年,于2002 年9 月6 日第4 次入院。患者于1977 年春天因得知男友對她隱瞞了病史而生氣急性起病,表現(xiàn)失眠、憂愁、悶悶不樂、對任何事情均不感興趣,持續(xù)半月后出現(xiàn)興奮話多、睡眠減少、整日忙忙碌碌,做事有頭無尾,易激惹,稍不如意便大發(fā)脾氣,于1997 年5 月27 日首次入院,診斷為雙相情感障礙躁狂相,服用碳酸鋰(1.5g/d)合并氯丙嗪(300mg/d)治療42 天痊愈出院。因未能堅持服藥,于1998 年11 月,病情復(fù)發(fā),表現(xiàn)興奮話多,活動多,吵鬧不安,沖動毀物,于1999 年2 月21 日第2 次入院,給予碳酸鋰(1.25g/d)合并氯丙嗪(500mg/d)治療67 天痊愈出院。此次出院后堅持服藥60 天,便自行停藥。于2001 年4 月病情復(fù)發(fā),表現(xiàn)興奮話多、活動多、愛管閑事,于2001 年4月23 日第3 次住院,給予碳酸鋰(1.5g/d)合并氯氮平(150mg/d)治療53 天痊愈出院。出院后堅持服用碳酸鋰合并氯氮平維持治療。于2002 年8 月病情復(fù)發(fā),失眠、興奮話多、活動多、易激惹,于2002 年9 月6 日第4 次入院治療。家族史、既往史陰性,病前性格內(nèi)向,體格檢查未見異常。精神檢查:意識清,定向力佳,接觸欠合作,言語多,思維聯(lián)想加速,自我感覺良好,注意隨境轉(zhuǎn)移,記憶智能好,情感高漲,意志活動增強,無自知力。血、尿常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖檢查未見異常。診斷為雙相障礙(目前為無精神病性癥狀躁狂)。先給予氟哌啶醇5mg,2 次/d,合并氯氮平50mg/d,12 天后停用氟哌啶醇。氯氮平漸增至400mg/d,加用碳酸鋰(1.0g/d),漸增量(1.5g/d),病情逐漸好轉(zhuǎn)。于2002 年11 月19 日零時45 分,發(fā)生面色蒼白、口唇紫紺,意識喪失、雙側(cè)瞳孔散大,眼球固定,呼吸停止,血壓、脈搏無法測出,心跳呼吸停止,心電圖呈直線。立即進行搶救,實施胸外心臟按壓,氣管插管等復(fù)蘇處理,搶救40 分鐘無效死亡。

      例3,住院號:23544。男性,45 歲,農(nóng)民,未婚。因少語、憂愁、興奮話多、吹噓、易激惹交替發(fā)作29 年,復(fù)發(fā)1月至2012 年2 月9 日第5 次入院?;颊哂?982 年無明顯誘因地出現(xiàn)失眠、憂愁、少語、對任何事情均不感興趣,到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療40 天病情緩解,具體診斷用藥不詳。于1984 年又出現(xiàn)失眠、興奮話多,吹噓夸大才能,常談?wù)搰掖笫?,稱要到中央工作,易激惹,再次來本院住院治療病情緩解(因病歷丟失),具體診斷用藥不詳。于2006 年3 月病情復(fù)發(fā),興奮話多、吹噓,于2006 年3 月25 日第3次入院,診斷為雙相障礙(目前為無精神病性癥狀的躁狂)。給予碳酸鋰(1.0g/d)合并氯氮平(250mg/d),因住院期間檢查出肺結(jié)構(gòu),住院18 天,轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病醫(yī)院治療。于2006 年6 月精神癥狀加重,興奮話多、吹噓、花錢無度、易激惹,于2006 年6 月13 日第4 次入院治療,給予碳酸鋰(1.0g/d)合并氯氮平(350mg/d)74 天痊愈出院。此次出院后堅持服用碳酸鋰合并氯氮平維持治療,病情穩(wěn)定。于2012 年1 月病情復(fù)發(fā),失眠、話多、言辭夸大、易激惹,于2012 年2 月9 日第5 次入院治療。家族史陰性,有肺結(jié)核病史,病前性格內(nèi)向,體格檢查未見異常。精神檢查:意識清,定向力佳。言語多,思維聯(lián)想加速,存在夸大觀念,注意隨境轉(zhuǎn)移,記憶智能好,情感高漲,意志活動增強,無自知力。血、尿常規(guī)、肝功能、血生化、心電圖檢查未見異常。診斷為雙相障礙(目前為無精神病性癥狀的躁狂),陳舊性肺結(jié)核。給予碳酸鋰0.5/d 合并氯氮平25mg/d 治療,逐漸加量,至2 月20 日,碳酸鋰增至1.0g/d,氯氮平增至100mg/d。2 月22 日8 時48 分突發(fā)口唇紫紺,意識喪失,呼吸停止,血壓、脈搏無法測出,心電圖呈直線,立即給予吸氧、腎上腺素、多巴胺、間羥胺、阿托品、尼可剎米、洛貝林等急救處理,并實施胸外心臟按壓、氣管內(nèi)插管等心肺復(fù)蘇,搶救50 分鐘無效死亡。

      2 討 論

      氯氮平聯(lián)合碳酸鋰是治療急性躁狂癥最為常用的組合之一。宋繩禹等[1]研究發(fā)現(xiàn),鋰鹽與氯氮平合用治療躁狂癥比單用鋰鹽起效快、療效高,且兩藥的大部分不良反應(yīng)相互抵消,如鋰鹽的煩渴多尿、便稀等被氯氮平的流涎、便秘等不良反應(yīng)抵消,氯氮平引起的粒細(xì)胞減少被鋰鹽引起的白細(xì)胞增高所補償。劉鐵榜等[2]研究發(fā)現(xiàn)氯氮平合并碳酸鋰對急性躁狂癥療效良好且起效迅速,但由于抗膽堿不良反應(yīng)明顯,對神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及心境障礙本身存在某些不良反應(yīng)影響,認(rèn)為臨床上宜謹(jǐn)慎采用,只有在其他治療無效的情況下才考慮聯(lián)合氯氮平。需要聯(lián)合使用氯氮平時,劑量不宜過大,使用時間也不宜過長。文獻(xiàn)報道,氯氮平聯(lián)合碳酸鋰可引起下肢靜脈血栓形成[3]、麻痹性腸梗阻[4]、粒細(xì)胞缺乏[5,6]、意識障礙[7,8]、可逆性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(包括抽搐、震顫、步態(tài)不穩(wěn)、意識模糊和記憶損害)[9]、肌陣攣[10]、惡性綜合征[11]、糖尿病酮癥酸中毒甚至死亡[12,13]。

      本組3 例患者在氯氮平合并碳酸鋰治療2 年8 個月、1 年7 個月、5 年8 個月后突然出現(xiàn)口唇紫紺,意識喪失、呼吸心搏驟停,復(fù)蘇搶救無效死亡,其臨床表現(xiàn)符合猝死,且均呼吸消失在前,心跳停止在后。雖然死后未進行尸體解剖,但從臨床癥狀上推斷可能屬于呼吸抑制或心源性猝死,應(yīng)引起高度重視。

      1 宋繩禹,劉同洲.氯氮平、碳酸鋰或二藥合用治療躁狂癥60 例[J].新藥與臨床,1990,9(1):97~98.

      2 劉鐵榜,高歡,沈其杰.氯氮平合并碳酸鋰對急性躁狂癥的治療[J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2000,10(5)350~351.

      3 榮學(xué)吉,潘為蘭,何奇.氯氮平合并碳酸鋰引起左下肢靜脈血栓形成1 例報告[J].山東精神醫(yī)學(xué),1992,5(1):42.

      4 田月禮.氯氮平合并碳酸鋰致麻痹性腸梗阻一例報道[J].山東精神醫(yī)學(xué),2000,13(1):18.

      5 Valevski A,Modai I,Lahav M,et al.Clozapine-lithium combined treatment and agranulocytosis[J].Int Clin Psychopharmacol,1993,8(1):63~65.

      6 孫振曉,于相芬.氯氮平聯(lián)合碳酸鋰治療引起粒細(xì)胞缺乏1 例[J].上海精神醫(yī)學(xué),2010,22(5):307.

      7 孫曉輝,姜凌.氯氮平與碳酸鋰聯(lián)合應(yīng)用致意識障礙1 例[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,22(1):613.

      8 喻東山.氯氮平聯(lián)合碳酸鋰引起意識障礙1 例[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2012,25(1):42.

      9 Blake LM,Marks RC,Luchins DJ.Reversible neurological symptoms with clozapine and lithium[J].J Clin Psychopharmacol,1992,12(3):297~299.

      10 Lemus C,Lieberman J,Johns C.Myoclonus during treatment with clozapine and lithium:the role of serotonin[J].Hillside J Clin Psychiatry,1990,11(1):127~130.

      11 Pope HG,Cole JO,Choas PT,et al.Apparent neuroleptic malignant syndrome with clozapine and lithium[J].J Nerv and Ment Dis,1986,174(4):493~495.

      12 Peterson GA,Byrd SL.Diabetic ketoacidosis from clozapine and lithium cotreatment[J].Am J Psychiatry,1996,153(6):737~738.

      13 韓慧珠,李剛,丁志杰.氯氮平聯(lián)合碳酸鋰致酮癥酸中毒死亡1例報告[J].中原精神醫(yī)學(xué)學(xué)刊,1999,5(3):218.

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