何 華

(山西省人民醫(yī)院，山西 太原 030012)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP)指患者自身在沒有肺部感染的情況下，進(jìn)行機(jī)械通氣48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的主要類型，屬于難治性肺炎，對患者的生命安全威脅極大［1］。由于人工氣道的建立，損害了呼吸道正常的防御機(jī)制，因此機(jī)械通氣的病人發(fā)生肺部感染的幾率增加。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是進(jìn)行機(jī)械通氣時最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，9%～27%的氣管插管病人發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，ICU病房內(nèi)幾乎90%的醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生于機(jī)械通氣［2］，病死率高達(dá)50%［3］。加強(qiáng)預(yù)防是控制該病流行、降低病死率的最重要措施?，F(xiàn)將60例呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和護(hù)理總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年12 月到2013年6月，重癥監(jiān)護(hù)病房共收治進(jìn)行機(jī)械通氣的患者60例。年齡16～78歲，平均47歲，男性43例，女性17例。主要包括哮喘、慢性阻塞性肺病以及急性呼吸窘迫綜合征等。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 嚴(yán)格控制室內(nèi)環(huán)境 在引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的眾多因素中，室內(nèi)環(huán)境并不算是一個直接的因素，但是通過控制室內(nèi)環(huán)境，確實能夠?qū)χ委熍c預(yù)防起到一定的作用，且實現(xiàn)起來并不太困難。首先，定時清潔消毒病房，使病房環(huán)境的濕度、溫度能夠時刻保持在對患者有益的范圍，還要將各種廢棄物及時清除。醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室是10萬級層流潔凈病房，每月定期進(jìn)行濾網(wǎng)清洗，并將病房室內(nèi)濕度控制在65%左右，將室內(nèi)溫度控制在22℃左右。同時，每日采用了75%乙醇、含氯消毒液等對室內(nèi)進(jìn)行消毒2次，并隨時清理室內(nèi)的雜物、廢物，做到病室衛(wèi)生無死角，為患者提供了一個健康、舒適的環(huán)境。

1.2.2 嚴(yán)格控制操作 造成患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的直接因素是感染，而感染的出現(xiàn)，又與醫(yī)護(hù)工作人員的操作直接相關(guān)，所以要嚴(yán)格控制治療護(hù)理過程當(dāng)中的一切操作。加強(qiáng)消毒隔離制度的落實，避免院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，提高院內(nèi)感染的認(rèn)識水平，待氣管如血管［4］。加強(qiáng)護(hù)理人員專科技術(shù)操作培訓(xùn)，尤其是無菌操作觀念應(yīng)該貫穿于每個操作細(xì)節(jié)中。在護(hù)理工作中必須不斷完善各項護(hù)理操作規(guī)范，以降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［5］。在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理工作中，始終不斷強(qiáng)化著護(hù)理人員的無菌操作意識，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，操作前后嚴(yán)格按照七步洗手法進(jìn)行手衛(wèi)生，按要求戴好口罩和手套，使用一次性呼吸機(jī)管路比可重復(fù)使用的呼吸機(jī)管路減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的幾率［6］。加強(qiáng)對一切醫(yī)療設(shè)備的清理、消毒與管理，并對相關(guān)護(hù)理工作制定明確的操作流程與操作標(biāo)準(zhǔn)。比如，在對患者進(jìn)行吸痰護(hù)理的時候，將負(fù)壓調(diào)至40～53 kPa，且時間要控制在15 s之內(nèi)，做到充分濕化，呼吸機(jī)管路中積聚的冷凝水是重要的污染源［7］，所以積水瓶應(yīng)放在呼吸環(huán)路的最低位，避免患者吸入冷凝水，并能及時傾倒積水瓶內(nèi)的冷凝水。嚴(yán)禁將冷凝水直接傾倒在病房地面上，應(yīng)將其按照感染性廢物進(jìn)行妥善處理。更換管路后要及時進(jìn)行手衛(wèi)生，防止交叉感染的發(fā)生［8］。

1.2.3 體位護(hù)理 在病情允許的情況下，盡量讓患者采取半坐臥位，床頭抬高30°～45°。半坐臥位雖不能完全避免胃食管反流，但能避免肺誤吸［9］。

1.2.4 做好營養(yǎng)護(hù)理 與其他科室的患者相比，重癥監(jiān)護(hù)病房患者的自身抵抗力是非常低的，所以常常容易出現(xiàn)感染，繼而導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。通過提高患者自身的抵抗力，采用非儀器或非藥物來協(xié)助治療、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，已成為許多臨床醫(yī)護(hù)人員的共識［10］。所以，做好患者的營養(yǎng)護(hù)理工作，通過合理營養(yǎng)支持不斷提高患者的自身抵抗力非常重要。在進(jìn)行機(jī)械通氣的過程中，患者經(jīng)常會有血糖升高、負(fù)氮平衡等情況出現(xiàn)，會加大肺部負(fù)擔(dān)，誘發(fā)肺部感染的發(fā)生。因此，非常有必要加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持。

1.2.5 口腔護(hù)理 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生和口腔護(hù)理操作有著密切的關(guān)系［11］。在患者肺部定植的細(xì)菌主要來源于口腔，口咽部定植菌誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的重要途徑，因此加強(qiáng)對患者的口腔護(hù)理非常重要。為保持患者口腔部位的清潔，每日用洗必泰漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理2次，以預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥，必要時可增加口腔護(hù)理的頻次。口腔護(hù)理前后均應(yīng)記錄氣管插管置入深度，防止導(dǎo)管移位引起氣道損傷，進(jìn)而引起感染。

1.2.6 清除氣囊上滯留的分泌物 患者的口鼻咽部分泌物可滯留在氣管導(dǎo)管的氣囊上部并通過氣囊周圍的間隙進(jìn)入氣道，增加分泌物誤吸的危險。清除氣囊上滯留的分泌物可降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率［12］。以20～30 cm H2O壓力保持氣管導(dǎo)管的氣囊持續(xù)充盈，每1～2 h用氣囊測壓表檢查1次氣囊壓力，必要時給予補(bǔ)充氣囊內(nèi)的氣體，這樣可以避免嘔吐物、返流的胃內(nèi)容物、口腔、鼻腔積聚的分泌物向下移動到呼吸道而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，避免傳統(tǒng)定時充放氣囊時發(fā)生的分泌物誤吸，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生［13］。

2 結(jié)果

通過改進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床護(hù)理措施，60例使用機(jī)械通氣的患者中，有5例患者感染呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，占總數(shù)的8.3%。

3 討論

當(dāng)前，呼吸機(jī)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，并成為ICU病房的必備醫(yī)療設(shè)備之一，對醫(yī)療工作的開展帶來了非常大的好處，但隨之而來的是增加了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。而呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生與臨床操作有著密切的關(guān)系。本文通過對60例機(jī)械通氣患者的臨床護(hù)理探討證明，向機(jī)械通氣患者提供有效的護(hù)理措施，對預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生可以起到重要作用。

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