郝曉星，牛云平，李亞紅

(山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院，山西大醫(yī)院，山西太原 030006)

在臨床上經(jīng)常遇到后牙鄰面牙體缺損但不波及牙合面時(shí)，銀汞合金或復(fù)合樹脂充填后經(jīng)常發(fā)生充填體脫落或鄰面食物嵌塞等情況。有些情況下，為了加強(qiáng)充填體的固位，往往將鄰面洞型擴(kuò)展到牙合面，形成鄰牙合洞型，這固然可以提高充填體的固位，但過多去除了健康的牙體組織，不符合牙體預(yù)備的生物學(xué)原則。為了提高鄰面充填體的固位，減少鄰面食物嵌塞并最大程度的保留健康牙體組織，山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院口腔科嘗試采用CEREC4 CAD/CAM全瓷嵌體修復(fù)后牙鄰面牙體缺損，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 病例選擇

選取2012年9月至2013年1月在山西大醫(yī)院口腔科就診的后牙鄰面牙體缺損的患者27例，其中男性11例，女性16例，年齡33～67歲，平均47.3歲。27例患者共有后牙鄰面缺損32個(gè)部位，其中鄰面齲17個(gè)，鄰面充填物脫落8個(gè)，鄰面食物嵌塞7個(gè)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)為:牙體缺損局限在鄰面，未波及牙合面，牙合面無鳩尾固位洞型，牙體缺損未波及牙髓、無牙髓炎癥狀，患者接受CAD/CAM全瓷嵌體修復(fù)費(fèi)用。排除標(biāo)準(zhǔn)為:牙體缺損波及牙合面，有牙髓炎癥狀者，已進(jìn)行根管治療者，有緊咬牙或夜磨牙病史者。

1.2 設(shè)備和材料

CEREC4 CAD/CAM系統(tǒng)為德國(guó)西諾德牙科技術(shù)有限公司生產(chǎn)。CEREC Blocs MarkⅡ瓷塊為德國(guó)西諾德牙科技術(shù)有限公司生產(chǎn)。9.6%氫氟酸為美國(guó)PULPDENT公司生產(chǎn)。硅烷偶聯(lián)劑為義獲嘉偉瓦登特公司生產(chǎn)。自酸蝕粘結(jié)劑為美國(guó)3M ESPE公司生產(chǎn)。35%磷酸酸蝕劑為德國(guó)賀利氏古莎齒科有限公司生產(chǎn)。樹脂粘結(jié)材料為可樂麗醫(yī)療器械株式會(huì)社生產(chǎn)。

1.3 修復(fù)過程

1.3.1 修復(fù)前準(zhǔn)備 修復(fù)前去除后牙鄰面嵌塞的食物和軟垢，牙周沖洗上藥，徹底控制牙齦炎癥、消除牙齦出血后開始修復(fù)。

1.3.2 比色 牙體預(yù)備前，采用與瓷塊匹配的比色板比色。

1.3.3 牙體預(yù)備 牙體預(yù)備遵循全瓷嵌體的牙體預(yù)備原則。去除所有齲壞組織;保護(hù)牙髓，對(duì)于需要墊底的部位，用光固化玻璃離子墊底，近髓處用光固化氫氧化鈣蓋髓;去除所有薄壁弱尖;消除所有倒凹;齦壁平直，寬度至少1 mm，若齦壁位于齦下者，排齦線排齦或激光修整牙齦，完全暴露齦壁;頰舌側(cè)擴(kuò)展到自潔區(qū);牙合面不進(jìn)行鳩尾固位型的預(yù)備。牙體預(yù)備后，用拋光車針拋光全部預(yù)備面。

1.3.4 采集光學(xué)印模 采用直接法在口內(nèi)預(yù)備體上采集光學(xué)印模。對(duì)于存在張口受限、唾液較多等情況，無法在口內(nèi)直接獲得清晰的光學(xué)印模時(shí)，使用加成型硅橡膠制取印模超硬石膏灌注模型后，采用間接法在模型上采集光學(xué)印模。

1.3.5 修復(fù)體設(shè)計(jì)和制作 采用Sirona CEREC SW 4.0軟件設(shè)計(jì)。根據(jù)系統(tǒng)需要，畫出邊緣線，調(diào)整就位道，消除牙體組織倒凹和鄰牙鄰面倒凹。使用軟件的生物再造技術(shù)，軟件自動(dòng)設(shè)計(jì)出符合患牙個(gè)體條件的嵌體的外形，必要時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。尤其注意調(diào)整鄰面接觸區(qū)的位置和大小，加大頰舌側(cè)外展隙。設(shè)計(jì)完畢后，根據(jù)計(jì)算機(jī)提示選擇瓷塊，自動(dòng)加工出修復(fù)體。

1.3.6 嵌體的試戴和粘結(jié) 嵌體制作完成后，切除鑄道，口內(nèi)試戴，拋光，樹脂粘固。嵌體組織面用9.6%氫氟酸酸蝕1 min后沖洗吹干，涂布硅烷偶聯(lián)劑20 s，涂布2次。牙釉質(zhì)邊緣用37%磷酸酸蝕20 s，牙本質(zhì)使用自酸蝕粘結(jié)劑處理20 s，光固化20 s，窩洞及嵌體組織面涂樹脂粘結(jié)材料，將嵌體完全就位，光照5 s，去除多余粘結(jié)材料，光照徹底固化。調(diào)整咬合并拋光。

1.3.7 復(fù)診與隨訪 修復(fù)完成6個(gè)月后，按照改良USPHS標(biāo)準(zhǔn)(見表1)對(duì)修復(fù)體進(jìn)行評(píng)價(jià)［1］。詢問并檢查食物嵌塞的情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 修復(fù)體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Modified USPHS標(biāo)準(zhǔn))Table 1 Restoration Evaluation Criteria(Modified USPHS Standard)

2 結(jié)果

27例患者共制作32個(gè)后牙鄰面嵌體，6個(gè)月時(shí)無1例脫落。根據(jù)Modified USPHS標(biāo)準(zhǔn)，修復(fù)后6個(gè)月32個(gè)修復(fù)體的評(píng)價(jià)結(jié)果見表2。結(jié)果顯示，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到了B類標(biāo)準(zhǔn)，其中達(dá)A類的除邊緣適合性為81.3%，其余3項(xiàng)指標(biāo)均超過90%。

檢查食物嵌塞情況發(fā)現(xiàn)，有2例接觸點(diǎn)略松，牙線可無阻力通過，進(jìn)食纖維性食物時(shí)有食物嵌塞，2例有水平型食物嵌塞。食物嵌塞發(fā)生率為12.5%。87.5%的修復(fù)體未出現(xiàn)食物嵌塞。

表2 修復(fù)6個(gè)月后按Modified USPHS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)(n=32) 個(gè)Table 2 Modified USPHS Standard Evaluation after 6-month Restoration(n=32) tooth

3 討論

在臨床上，后牙鄰面齲壞或其他原因?qū)е碌泥徝嫜荔w組織缺損常采用口內(nèi)直接充填的方法修復(fù)。早期采用銀汞合金充填時(shí)，按照GV BlackⅡ類洞預(yù)備要求，牙體預(yù)備要擴(kuò)展到牙合面，形成鳩尾固位形，這樣過多磨除了健康的牙體組織，不符合牙體預(yù)備的生物學(xué)原則。銀汞充填時(shí)采用壓力成形，用成形片來恢復(fù)鄰面形態(tài)，成形片去除后的間隙靠銀汞合金的膨脹彌補(bǔ)，對(duì)鄰面缺損較大者難以形成滿意的形態(tài)，因而恢復(fù)鄰面接觸較差，易導(dǎo)致食物嵌塞。而且，鄰面充填時(shí)容易形成懸突，刺激牙齦形成牙齦炎癥。近年來，復(fù)合樹脂充填在臨床上越來越占有主導(dǎo)地位。復(fù)合樹脂充填對(duì)洞型預(yù)備要求較低，不需要做預(yù)防性擴(kuò)展，但臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)充填物固位不良、反復(fù)脫落。復(fù)合樹脂還會(huì)產(chǎn)生較大的聚合收縮，容易產(chǎn)生微滲漏。同樣，樹脂充填時(shí)也容易出現(xiàn)接觸點(diǎn)較松、鄰面形態(tài)不良或鄰面懸突等，導(dǎo)致食物嵌塞。Barnes［1］報(bào)道光固化復(fù)合樹脂修復(fù)Ⅱ類洞5年復(fù)查結(jié)果，充填體與鄰牙緊密接觸者僅為56%。

牙體缺損的嵌體修復(fù)是國(guó)際上口腔修復(fù)的新趨勢(shì)、新進(jìn)展之一。嵌體修復(fù)由于在體外制作，具有邊緣線準(zhǔn)確不易產(chǎn)生懸突、外形容易控制、能夠與鄰牙形成良好的接觸關(guān)系、表面高度拋光、不易刺激牙周組織等優(yōu)點(diǎn)［2］。使用CEREC4 CAD/CAM系統(tǒng)制作的全瓷嵌體除了具備普通嵌體的優(yōu)點(diǎn)外，還具有嵌體強(qiáng)度高、耐磨性好、生物相容性好、色澤與牙體組織接近、美觀、操作時(shí)間短、可一次完成治療等優(yōu)點(diǎn)。嵌體的制作程序是CEREC系統(tǒng)最早、最完善的程序。對(duì)于鄰面牙體缺損，可以達(dá)到比較好的修復(fù)效果。

本研究在6個(gè)月的觀察期間也取得了比較理想的修復(fù)效果。32個(gè)嵌體中，所有嵌體的邊緣適合性、外形、表面質(zhì)地及顏色匹配方面都達(dá)到了Modified USPHS標(biāo)準(zhǔn)的B級(jí)以上，其中達(dá)A類的除邊緣適合性為81.3%，其余3項(xiàng)指標(biāo)均超過90%，這與其他研究結(jié)果相似［3］。李蓉等［3］對(duì)59個(gè) CEREC2 全瓷嵌體和高嵌體進(jìn)行了3年的臨床評(píng)價(jià)，結(jié)果達(dá)Alpha標(biāo)準(zhǔn)的邊緣適合性為83%，外形88%，質(zhì)地88%，顏色匹配88%。

32個(gè)修復(fù)體無1例脫落，這與粘接時(shí)所用的材料及表面處理技術(shù)高度相關(guān)。牙釉質(zhì)的表面處理采用37%磷酸酸蝕，牙本質(zhì)使用自酸蝕粘結(jié)劑處理。瓷嵌體組織面采用氫氟酸酸蝕和硅烷偶聯(lián)劑聯(lián)合處理。所用瓷塊MarkⅡ的主要成分是長(zhǎng)石質(zhì)瓷，長(zhǎng)石質(zhì)瓷是由交錯(cuò)成網(wǎng)的四面形和無定形的玻璃基質(zhì)構(gòu)成的，在這些玻璃基質(zhì)中包埋著未溶解的長(zhǎng)石晶體，HF與長(zhǎng)石瓷中的硅相選擇性的發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生氟硅酸鹽，氟硅酸鹽被水沖洗后就會(huì)在瓷表面形成蜂窩狀的機(jī)械固位結(jié)構(gòu)，提高了粘結(jié)強(qiáng)度［4］。硅烷偶聯(lián)劑中的硅醇基團(tuán)(Si-OH)能夠和SiO2表面的羥基縮合形成硅氧烷橋(Si-O-Si);偶聯(lián)劑分子中的羰基(C=O)在上述縮合反應(yīng)發(fā)生的同時(shí)形成氫鍵，也起一定作用。分子另一端的甲基丙烯酸酯基團(tuán)能與有機(jī)樹脂中的基質(zhì)發(fā)生共聚反應(yīng)。通過這樣的偶聯(lián)作用，樹脂和陶瓷之間產(chǎn)生了良好的粘結(jié)性能［5］。Ahmad［6］和 Jedynakiewicz等［7］的研究認(rèn)為長(zhǎng)石質(zhì)瓷酸蝕與偶聯(lián)劑聯(lián)合應(yīng)用可顯著提高其粘結(jié)強(qiáng)度。

CEREC4嵌體鄰面設(shè)計(jì)時(shí)能夠形成合適的鄰面形態(tài)、合適的接觸區(qū)大小位置松緊度及適當(dāng)?shù)念a舌側(cè)外展隙，可以大大減少食物嵌塞的發(fā)生。本研究中，2例由于牙齦乳頭退縮發(fā)生水平型食物嵌塞，2例由于接觸點(diǎn)較松發(fā)生垂直型食物嵌塞。這也提示在臨床操作時(shí)要仔細(xì)檢查接觸點(diǎn)的位置及松緊度。

綜上所述，運(yùn)用CEREC4 CAD/CAM全瓷嵌體修復(fù)后牙鄰面牙體缺損，不僅可以提高充填體的固位、減少鄰面食物嵌塞、最大程度的保留健康牙體組織，而且在邊緣密合度、修復(fù)體強(qiáng)度、生物相容性及美觀方面都達(dá)到了比較理想的效果。但由于觀察時(shí)間比較短，其遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步觀察。

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