閆金磊

（陜西省乾縣中醫(yī)醫(yī)院 乾縣 713300）

改良腦室穿刺聯(lián)合腰大池雙向引流治療重癥腦室出血體會

閆金磊

（陜西省乾縣中醫(yī)醫(yī)院 乾縣 713300）

目的：探討改良腦室穿刺聯(lián)合腰大池雙向引流治療重癥腦室出血的療效。方法：分別行腦室和腰大池穿刺置管，輔以尿激酶溶纖雙向引流。結(jié)果：患者術(shù)后4周依GCS分級：優(yōu)良41例，輕殘28例，重殘9例，死亡3例。結(jié)論：該方法是一種簡單、有效、安全的治療腦室出血的方法。

微創(chuàng)；改良腦室穿刺；雙向引流；重癥腦室出血

腦室出血是一種起病急、預(yù)后差、致殘率和死亡率高的急癥，以往內(nèi)科保守治療、外科開顱手術(shù)和傳統(tǒng)腦室穿刺引流治療死亡率和致殘率居高不下[1]。我院自2009年7月～2012年12月以來，運(yùn)用改良腦室穿刺聯(lián)合腰大池穿刺置管持續(xù)雙向引流，輔以尿激酶溶纖治療重癥腦室出血取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例患者均系重癥腦室出血，男57例，女24例；年齡17～83歲，平均51歲。術(shù)前 GCS 評分 9～13分 32例，5～8分 39例，3～5分10例。其中高血壓48例，血管畸形12例，腫瘤出血8例，外傷出血13例。

1.2 影像學(xué)資料 本組患者均經(jīng)頭顱CT檢查，示雙側(cè)腦室出血44例，單側(cè)腦室出血29例，伴有三、四腦室鑄型69例，單純四腦室出血8例，急性梗阻性腦積水25例。

1.3 治療方法 入院后頭顱CT明確診斷后，床旁局麻下取冠狀縫前1 cm，旁開2.5 cm為穿刺點(diǎn)，穿刺進(jìn)針方向?yàn)橥舛肋B線中點(diǎn)前1 cm，置入內(nèi)徑3 mm的威海鴻宇牌雙側(cè)帶側(cè)孔硅膠管，深度5～7 cm，雙側(cè)腦室置管。成功后適當(dāng)負(fù)壓抽吸腦室出血，待腦室壓力減低，引流速度減慢，管內(nèi)無活動性出血后兩側(cè)分別用生理鹽水沖洗。沖洗鹽水從另側(cè)引流管流出且速度漸加快，說明腦室室間孔通暢，灌洗至流出腦脊液清亮。沖洗鹽水另側(cè)引流管流出速度無變化，且注入鹽水有阻力，說明腦室室間孔堵塞，分別行單側(cè)腦室反復(fù)沖洗，等量置換原則，直至引流腦脊液清亮。沖洗后兩側(cè)腦室分別注入尿激酶2萬U，夾閉側(cè)管4 h，后開放引流接無菌腦室引流袋并掛高10～15 cm。并行腰椎穿刺硬膜外麻醉導(dǎo)管置入腰大池2～3 cm，接無菌引流袋并掛高15～20 cm持續(xù)外引流。

1.4 術(shù)后處理 記錄腦脊液引流量及其性狀，并嚴(yán)觀患者意識、生命體征變化。從手術(shù)日起，每日生理鹽水灌洗腦室后注入尿激酶2萬U，夾閉側(cè)管4 h，后開放引流，1～2次/d。若腰大池引流不暢，自引流管注入尿激酶2萬U夾閉側(cè)管4 h開放引流。隔日復(fù)查頭顱CT觀察血腫清除情況，腦室無積血、引流管引流通暢、腦脊液清亮、夾管觀察24 h無顱內(nèi)壓增高及腦室擴(kuò)大者拔管。

2 結(jié)果

本組81例患者腦室外引流3～6 d，平均3.7 d，腰大池外引流8～12 d，平均10 d。術(shù)后4周依GCS分級：優(yōu)良41例，輕殘28例，重殘9例，死亡3例，2例分別于術(shù)后3、12 d死于心功能不全，1例術(shù)后21 d死于肺部感染。7例出現(xiàn)腦積水，均行腦室-腹腔分流術(shù)治愈。

3 討論

腦室出血多因深部腦組織出血破入腦室或腦室原發(fā)性出血，造成腦室內(nèi)積血，腦脊液循環(huán)系統(tǒng)受障，腦室壓力急劇增高，甚至產(chǎn)生梗阻性腦積水。早期腦室血凝塊呈占位效應(yīng)，并引起腦室周圍組織順應(yīng)性下降，使腦室機(jī)械性擴(kuò)張壓迫丘腦、腦干等重要組織，出現(xiàn)高熱、消化道出血、呼吸循環(huán)功能衰竭等癥狀，后期血凝塊溶解，釋放出凝血酶、血紅蛋白、血漿蛋白等物質(zhì)以及白細(xì)胞產(chǎn)生的白三烯、自由基、蛋白水解酶等物質(zhì)加重腦水腫。再者腦室脈絡(luò)叢受刺激生成腦脊液增加，腦脊液循環(huán)吸收障礙進(jìn)一步加重腦水腫，形成惡性循環(huán)[2]。故治療應(yīng)盡快清除腦室內(nèi)積血，降低腦室壓力，解除對丘腦、腦干的壓迫和刺激，預(yù)防腦疝形成，恢復(fù)正常的顱內(nèi)壓和腦脊液循環(huán)。傳統(tǒng)的腦室穿刺外引流對于腦室鑄型，室間孔堵塞和第三、四腦室積血，很少有直接作用[3]。筆者采用改良式腦室穿刺外引流，將傳統(tǒng)的穿刺進(jìn)針方向由外耳道連線中點(diǎn)修改為外耳道連線中點(diǎn)前1 cm，使引流管置于室間孔附近符合腦室解剖特點(diǎn)。不僅利于腦室血腫溶解吸收，利于腦室室間孔通暢，恢復(fù)腦室的正常解剖，而且能迅速降低腦室內(nèi)壓力，緩解對腦室周圍組織壓迫，改善腦組織微循環(huán)。結(jié)合腰大池置管引流，符合腦脊液循環(huán)的生理，腰大池引流促進(jìn)腦脊液循環(huán)，對腦脊液循環(huán)通路有沖刷力量，利于通路的暢通。尿激酶具有較強(qiáng)溶解血凝塊和清除抑制因子纖溶作用，可加快血腫的溶解和吸收。

腦室積血的自然溶解吸收過程長，約需3周時(shí)間，大多數(shù)患者難以度過這段時(shí)間，而且增加顱內(nèi)感染機(jī)率，顱內(nèi)感染也是腦室穿刺最嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組81例患者均為腦室出血鑄型術(shù)后3 d頭顱CT檢查，腦室內(nèi)血腫大部分消失，術(shù)后7 d頭顱CT檢查腦室積血全部消失。3例發(fā)生顱內(nèi)感染，從腰大池引流管每日注入頭孢他啶0.2 g，5 d后治愈。

改良腦室穿刺聯(lián)合腰大池雙向引流，輔以尿激酶灌洗治療重癥腦室出血療效確切，是安全可行的方法。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1998.691-693

[2]李東升.腦出血所致水腫的發(fā)生機(jī)制[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2004,1（1）:47

[3]曹文軍,田力學(xué),田志剛.雙側(cè)腦室引流加尿激酶灌洗并腰穿腦脊液置換治療重型繼發(fā)性腦室出血 [J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2004,13(11):758-759

R 743.34

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10.3969/j.issn.1671-4040.2013.05.060

2013-05-22）