王秀春 賈文麗

(內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市醫(yī)院內(nèi)分泌科 內(nèi)蒙古巴彥淖爾 015000)

目前我國(guó)妊娠期甲狀腺功能減退癥(以下簡(jiǎn)稱“甲減”)存在患病率高，診斷率和治療率低的情況。文獻(xiàn)報(bào)道的患病率差別很大。一般來(lái)說(shuō)妊娠期臨床甲減患病率為0．3% ～0．5%，亞臨床甲減為2% ～3%［1］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的臨床研究證明，孕婦如患有不同類型的甲減，會(huì)使孕婦流產(chǎn)和妊娠期并發(fā)癥顯著增加［2］，更重要的是，孕婦甲減會(huì)造成胎兒腦發(fā)育障礙，導(dǎo)致后代智商下降6～8分［3］。本文以下將綜述妊娠期甲狀腺功能減低的防治研究進(jìn)展。

1 妊娠對(duì)甲狀腺的影響

妊娠時(shí)，甲狀腺除受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)控外，尚受胎盤(pán)-甲狀腺軸的調(diào)控。妊娠后母體會(huì)發(fā)生一系列激素和代謝的變化，與甲狀腺相關(guān)的變化是血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)增加，促絨毛膜性腺激素(hCG)的水平變化，腎臟對(duì)碘的清除率增加以及甲狀腺激素的合成和轉(zhuǎn)化增加［4］。妊娠婦女血清TBG濃度從孕6～10周開(kāi)始增加，在孕20～24周達(dá)到平臺(tái)，并持續(xù)妊娠的全過(guò)程，血清TBG達(dá)到非妊娠時(shí)基值的1．5～2倍［5，6］。在妊娠時(shí)血清hCG的濃度逐漸增加，在妊娠3個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰。hCG與促甲狀腺激素(TSH)有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位，所以對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體有刺激作用［4］。血清hCG的水平與血清游離甲狀腺素(FT4)水平呈直線相關(guān)。由于這種刺激作用，在妊娠第8～14周可以導(dǎo)致垂體-甲狀腺軸的抑制。血清hCG的水平與血清TSH水平呈現(xiàn)一種鏡像趨勢(shì)［7］。妊娠期間由于腎小球?yàn)V過(guò)率的增加，還有一部分碘和碘化甲腺原氨酸從母體轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)，因此，血清中無(wú)機(jī)碘的濃度下降。在妊娠后半期隨著胎盤(pán)的增大，胎盤(pán)內(nèi)碘化甲腺原氨酸脫碘使轉(zhuǎn)運(yùn)至胎兒體內(nèi)的碘的含量增加，以保證胎兒對(duì)碘的需求，但是大量碘離子可以抑制胎兒的甲狀腺合成激素的功能［8］。

2 甲減對(duì)胎兒和妊娠的影響

在過(guò)去20年中，關(guān)于甲狀腺疾病對(duì)妊娠結(jié)局不良影響的研究已取得重大進(jìn)展。總體來(lái)說(shuō)，自發(fā)性流產(chǎn)、貧血、妊娠高血壓、胎盤(pán)剝離、產(chǎn)后出血、早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)?、新生兒呼吸窘迫綜合征、死胎等發(fā)生率在妊娠期臨床甲減的婦女中升高［9］。Lowell等［10］報(bào)道妊娠合并甲減患者，先兆子癇的發(fā)生率為44%，胎盤(pán)早剝及產(chǎn)后出血發(fā)生率各為19%。Anna等［11］報(bào)道甲減孕婦合并子癇、先兆子癇及妊娠期高血壓的發(fā)病率分別為22%、15%和7．6%。另外，母體甲狀腺激素水平的輕微降低與后代智商下降相關(guān)。Pop等［12］指出:如母體甲狀腺激素供應(yīng)不足，可以導(dǎo)致胎兒神經(jīng)發(fā)育障礙，這種損傷是不可逆性的［13］。

3 妊娠期甲減的臨床表現(xiàn)和診斷

妊娠期臨床甲減診斷同一般人群，臨床型甲減具有水腫、怕冷、體質(zhì)量增加、嗑睡、遲鈍等臨床表現(xiàn)，而亞臨床甲狀腺功能減退癥由于患者沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)，診斷依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。雖然甲減的特異性癥狀可為妊娠期甲減診斷提供線索，如怕冷、皮膚干燥等;但由于妊娠本身可掩蓋甲減的嗑睡、便秘表現(xiàn)等。因此，甲狀腺功能檢測(cè)是診斷妊娠甲減最有效的方法．實(shí)驗(yàn)室檢查血清TSH增高，F(xiàn)T4和血清總甲狀腺素(TT4)減低。妊娠期間由于受多種因素影響，TSH參考范圍與普通人群不同。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)制定的2011年妊娠期甲狀腺功能減退新指南建議如下:妊娠期TSH水平妊娠初期:低于2．5mIU/L，范圍0．1～2．5 mIU/L;妊娠中期:0．2 ～3．0 mIU/L;妊娠末期:0．3 ～ 3．0 mIU/L。超過(guò)這個(gè)上限可以考慮診斷為妊娠甲減［14］。妊娠期不論任何時(shí)候，只要TSH超過(guò)2．5 mIU/L，就應(yīng)檢查血清甲狀腺素(T4)水平，以確定甲狀腺功能減退是否屬于顯性或亞臨床型;如T4低，則診斷為顯性甲狀腺功能減退，可能損害嬰兒神經(jīng)系統(tǒng)認(rèn)知功能的發(fā)育;如TSH高、T4正常，則診斷為亞臨床甲狀腺功能減退［14］。

4 妊娠期甲減的篩查

妊娠期甲減的篩查雖然一直有爭(zhēng)議，但孕期甲減或亞臨床甲減因其早期缺乏特異性癥狀、體征，因此往往容易漏診［9］;很多研究表明，即使是亞臨床甲減，對(duì)胎兒腦發(fā)育也會(huì)有很大影響［14］，孕婦甲減對(duì)胎兒神經(jīng)及智力發(fā)育的危害引起了醫(yī)學(xué)界的高度重視。由內(nèi)分泌協(xié)會(huì)、美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌協(xié)會(huì)、歐洲甲狀腺協(xié)會(huì)、亞太甲狀腺協(xié)會(huì)和拉丁美洲甲狀腺協(xié)會(huì)代表組成的孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病診療指南委員會(huì)，于2007年7月制定并公布了《孕產(chǎn)婦甲狀腺疾病診療指南》(《指南》)［9］認(rèn)為:雖然妊娠時(shí)篩查甲功和甲狀腺自身抗體可能是有益的，但是目前的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不能說(shuō)明其合理性。建議采取對(duì)高危人群篩查的策略(case-finding)。下述十類人群劃定為高危人群:①具有甲亢、甲減或甲狀腺葉切除的歷史。②具有甲狀腺疾病的家族史。③甲狀腺腫。④甲狀腺自身抗體陽(yáng)性。⑤臨床癥狀和體征提示甲狀腺高功能或者低功能，包括貧血、低鈉血癥、高膽固醇血癥。⑥1型糖尿病。⑦其他自身免疫病。⑧檢查不孕癥時(shí)，同時(shí)測(cè)定TSH。⑨具有頭頸部的放射治療病史。⑩具有流產(chǎn)和早產(chǎn)病史者。

5 妊娠期甲減的治療和妊娠期亞臨床甲減的干預(yù)

對(duì)妊娠合并甲減的孕婦早期診斷，早期口服左甲狀腺素(L-T4)替代治療，是預(yù)防胎兒及新生兒因甲狀腺激素水平不足而引起的神經(jīng)發(fā)育障礙的重要措施［15］。對(duì)于亞臨床甲減的妊娠婦女是否給予治療未達(dá)成共識(shí)，但《指南》［9］指出對(duì)于亞臨床甲減女性還是推薦進(jìn)行甲狀腺激素替代治療。2011年新指南建議不管T4水平如何，如果TSH為10 mIU/L或以上，都必須進(jìn)行治療，只能口服左甲狀腺素［14］。妊娠前已經(jīng)確診的甲減，需要調(diào)整L-T4劑量，使血清TSH達(dá)到0．3～2．5 mIU/L，再考慮懷孕。如果既往無(wú)甲減病史，妊娠期間新診斷為甲減，應(yīng)立即進(jìn)行L-T4治療，妊娠期間，L-T4替代劑量通常較非妊娠狀態(tài)時(shí)增加25% ～50%［16］，所以要及時(shí)增加L-T4劑量，而且要使血清TSH盡快達(dá)到妊娠時(shí)特異性正常值范圍。達(dá)標(biāo)的時(shí)間越早越好(最好在妊娠8周之內(nèi))。每2～4周測(cè)定1次TSH、FT4或TT4，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整L-T4劑量。在整個(gè)孕期，血清TSH水平應(yīng)保持在0．3～2．5 mU/L之間，F(xiàn)T4保持在非孕婦女正常范圍的上1/3水平;血清TT4保持在非孕婦女正常范圍的1．5倍水平，即100 nmol/L［17］，分娩后及時(shí)減少L-T4劑量，恢復(fù)到妊娠前水平。

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