朱 穎 陳長(zhǎng)香

(河北聯(lián)合大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院 河北唐山 063000)

快速康復(fù)外科(fast track surgery FTS)是顛覆于傳統(tǒng)外科觀念，采取一系列有詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍術(shù)期處理措施，促進(jìn)手術(shù)患者的康復(fù)。其核心環(huán)節(jié)是減少手術(shù)患者的應(yīng)激損害，加速其恢復(fù)［1］。近年來(lái)，F(xiàn)TS理念的應(yīng)用越來(lái)越得到重視，其在胃腸外科手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)已得到公認(rèn)［2］。老年人由于機(jī)體老化，臟器功能衰退且并存疾病多更增加了手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激刺激。FTS在老年腹腔鏡膽囊切除患者中應(yīng)用效果還有待于進(jìn)一步證實(shí)。為此，本研究將改良FTS護(hù)理應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的老年患者，以觀察其效果。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 2011年1月～2012年6月在開(kāi)灤總醫(yī)院肝膽外科住院的老年(≥60歲)，單純膽囊結(jié)石擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者326例，其中，男156例，女170例，平均(68．62±6．84)歲。按入院時(shí)間隨機(jī)分為FTS組(男76例，女87例)和對(duì)照組(男80例，女83例)各163例。入選標(biāo)準(zhǔn):①單純膽囊結(jié)石擇期手術(shù)患者。②年齡≥60歲。③簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期2個(gè)月內(nèi)膽囊炎癥急性發(fā)作。②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，肢體活動(dòng)受限者。③合并膽管結(jié)石，采用十二指腸鏡或膽管鏡聯(lián)合治療。④不同意參加本研究者。

1．2 研究方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方案:術(shù)前1天常規(guī)術(shù)前談話，告知手術(shù)方式、術(shù)前準(zhǔn)備及其意義;術(shù)前禁食12小時(shí)、禁飲6小時(shí);常規(guī)留置胃管、尿管;肛門排氣后拔除胃管，術(shù)后3～5天拔除尿管;術(shù)前晚清潔灌腸。術(shù)后常規(guī)留置引流管，24～48小時(shí)拔除;肛門排氣后進(jìn)食水;患者自愿時(shí)下床活動(dòng);使用阿片類止痛劑止痛;術(shù)后當(dāng)天液體控制在2500～3000mL左右。改良FTS組護(hù)理方案:入院后詳細(xì)告知FTS治療具體過(guò)程，進(jìn)行心理護(hù)理，減輕患者焦慮，取得配合;術(shù)前6小時(shí)禁食、2小時(shí)禁飲，術(shù)日晨口服10%葡萄糖500mL(糖尿病患者口服礦泉水500mL);術(shù)前不常規(guī)放置胃腸、尿管或麻醉后留置蘇醒后拔除;術(shù)前不行腸道準(zhǔn)備、不常規(guī)留置引流管或術(shù)后12～24小時(shí)拔除;術(shù)后8～12小時(shí)常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑;術(shù)后止痛泵靜脈持續(xù)泵入長(zhǎng)效局麻藥與口服非阿片類止痛劑止痛;術(shù)后0～6小時(shí)床上活動(dòng)，6～24小時(shí)下床活動(dòng);術(shù)后6h飲水，24～36h過(guò)渡到半流食;術(shù)后當(dāng)天液體控制在1500mL以內(nèi)。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者一般情況的比較 兩組患者年齡、性別、術(shù)前基礎(chǔ)疾病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

2．2 觀察結(jié)果 與對(duì)照組比較，F(xiàn)TS組術(shù)后排氣時(shí)間提前，術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間和住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用降低，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。兩組術(shù)后惡心、嘔吐、下肢靜脈血栓發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般資料的比較［例(%)］

表2 兩組患者術(shù)后各種觀察指標(biāo)情況的比較(x±s)

3 討論

目前我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，隨著老年人口的增長(zhǎng)，老年人膽囊結(jié)石發(fā)病率日益增高。老年疾病呈現(xiàn)出多種疾病并存的復(fù)雜情況，由于老年人機(jī)體老化、免疫功能低下等原因?qū)е聦?duì)手術(shù)的耐受力下降、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為一種微創(chuàng)治療能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)，與FTS核心理念存在一致性，本研究將兩者結(jié)合應(yīng)用于老年膽囊切除患者，以減輕其手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)康復(fù)。

本組結(jié)果顯示，F(xiàn)TS組與對(duì)照組比較術(shù)后排氣時(shí)間提前，術(shù)后補(bǔ)液時(shí)間和住院天數(shù)縮短，住院費(fèi)用降低，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率降低。提示FTS護(hù)理能促進(jìn)老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者胃腸功能的恢復(fù)，不增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率并能顯著降低肺部并發(fā)癥，與彭南海等［3］將FTS應(yīng)用于胃腸外科的研究結(jié)果一致。

FTS組通過(guò)對(duì)每例患者制定有針對(duì)性的圍術(shù)期方案，根據(jù)患者的特點(diǎn)采取一系列詳細(xì)、耐心的圍術(shù)期宣教，對(duì)患者病情和為其施行的FTS護(hù)理方案進(jìn)行細(xì)致的講解與指導(dǎo)，從而緩解患者的恐懼、焦慮情緒，減輕手術(shù)導(dǎo)致的生理應(yīng)激反應(yīng)?？s短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間;術(shù)日晨口服碳水化合物;術(shù)前晚不灌腸;不常規(guī)留置尿管、胃管、腹腔引流管，能減少醫(yī)療措施引起的負(fù)效應(yīng)，降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，增加患者舒適感［4～7］。但應(yīng)根據(jù)老年人的個(gè)體情況采取個(gè)性化原則:術(shù)中滲血、滲液較多者，考慮留置腹腔引流管;合并嚴(yán)重前列腺增生，經(jīng)術(shù)前藥物治療后仍發(fā)生術(shù)后尿潴留者，考慮留置尿管。

術(shù)后早期進(jìn)食和下床活動(dòng)能縮短首次排氣時(shí)間，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)［8］。老年患者消化功能減退，胃腸蠕動(dòng)減慢，術(shù)后6h先少量飲水，24h進(jìn)流食，逐步過(guò)渡到半流食、普食。進(jìn)食、飲水時(shí)應(yīng)抬高床頭，避免發(fā)生嗆咳或誤吸。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，術(shù)后回病房即開(kāi)始肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，護(hù)士為其環(huán)形按摩雙下肢，由下至上，并指導(dǎo)家屬執(zhí)行此項(xiàng)操作。使用壓力泵進(jìn)行氣壓治療，促進(jìn)血液循環(huán)，防止深靜脈血栓形成。術(shù)后6～24小時(shí)如無(wú)不適主訴即可下床活動(dòng)，先由家屬攙扶床旁站立，適應(yīng)后再在病室內(nèi)活動(dòng)。循序漸進(jìn)，不可急于求成。老年患者呼吸道防御功能降低，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺水腫、肺感染、墜積性肺炎等肺部并發(fā)癥，有研究報(bào)道，控制液體輸入量有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［9］。與本研究結(jié)果一致。

FTS是一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，本研究證實(shí)FTS與腹腔鏡聯(lián)合應(yīng)用于老年患者能夠減少手術(shù)應(yīng)激、促進(jìn)患者康復(fù)。FTS在老年腹腔鏡膽囊切除患者中的應(yīng)用是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的。

［1］ Kehlet H，Wilmore D W．Evidence-based surgical care and the evolution of fast track surgery［J］．Ann Surg，2008，248(2):189

［2］ Christensen H K，Thaysen H V，Rodt S A，et al．Short hospital stay and low complication rate are possible with a fully implemented fast-track model after elective colonic surgery［J］．Eur Surg Res，2011，46(3):156

［3］ 彭南海，葉向紅，李 巍，等．快速康復(fù)外科胃腸道手術(shù)不置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的護(hù)理研究［J］．中華護(hù)理雜志，2009，44(10):911

［4］ Ljungqvist O．To fast or not to fast Metabolic preparation for elective surgery［J］．Scandinavian Journal of Nutrition，2004，48(2):77

［5］ Glenn SM，Hak YW．The effect of a new NPO policy on operating room utilization［J］．Journal of Clinical Anesthesia，2000，12(2):48

［6］ Bucher P，Gervaz P，Soravia C，et al．Randomized clinical trial of mechanical bowel preparation versus no preparation before elective leftsided colorectal surgery［J］．British Journal of Surgery，2005，92:409

［7］ Wilmore DW，Kehlet H．Management of patients in fast track surgery［J］．BMJ，2001，322(7284):473

［8］ Shos htari ZK，Connolly AB，Israel LH，et al．Fast-track surgery may reduce complications following major colonic surgery［J］．Dis Colon Rectum，2008，51(11):1633

［9］ Brandstrup B．Fluid therapy for the surgical patient［J］．Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2006，20(2):265