王 琨 裴 敏 朱 杰 蔡維波 李 松

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院放射科 江蘇泗洪 223900)

肝硬化繼發(fā)脾功能亢進，是臨床常見病、多發(fā)病。傳統(tǒng)治療方法是進行外科手術分流門靜脈血流或脾臟切除術，但其圍手術期并發(fā)癥及病死率較高。且切除脾臟后，脾臟的免疫功能丟失。近年來部分性脾動脈栓塞術(PSE)治療脾功能亢進因創(chuàng)傷小、能夠保留部分脾臟功能等優(yōu)點，臨床上得到了廣泛應用。收集2006～2012年我院采用PSE治療肝硬化繼發(fā)脾功能亢進資料完整及術后追蹤、隨訪半年以上的患者38例，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組38例患者均為本院2006～2012年收治的肝硬化繼發(fā)脾功能亢進進行PSE治療的患者，其中男25例，女13例，男女之比為1．9:1。年齡26～58歲，平均42．9歲。本組患者均經(jīng)B超、CT或MRI確診。慢性乙肝肝硬化32例，慢性丙肝2例，酒精性肝硬化3例，無明確病因1例。肝硬化child分級A級6例，B級27例，C級5例。脾大程度:中度36例，重度12例。治療前常規(guī)檢查血常規(guī)，各種肝炎標志物、甲胎蛋白、肝功能、凝血酶原時間及肝膽脾B超、CT或MRI，并排除有肝細胞肝癌的存在。

1．2 治療方法 采用改良Seldinger技術，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺插管，插至脾門處行DSA造影，了解整個脾臟血供情況，造影劑量10～15mL，流速3～5mL/s。造影完畢，仔細動態(tài)觀察DSA表現(xiàn)，判斷脾臟中下極占整個脾臟的比例，進一步超選擇將導管插入供應脾臟中下極的血管。再次造影，確定排除供應胰腺體尾部、胃等可見小血管后，用明膠海綿顆粒為栓塞劑，加入24萬U慶大霉素混合后經(jīng)導管緩慢注入，至小血管消失，二、三級血管血流緩慢呈枯樹枝狀，觀察脾臟情況，栓塞面積根據(jù)脾臟大小達60%～80%時停止栓塞，再行數(shù)字減影血管造影，了解栓塞情況，直達滿意為止。術前行抗炎、保肝等支持治療，術后給予鎮(zhèn)痛、抗炎、利尿、保肝等治療。

1．3 療效評價 PSE治療術前及術后1周、1月測血常規(guī)觀察外周血PLT、WBC，變化情況，及術前、術后1、6個月測脾臟大小變化。

1．4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10．0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以x±s表示，采用配對t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1療效觀察 ①外周血改變。PSE術后1周、1月外周PLT、WBC較術前均有明顯上升(P＜0．05);而術后1月較1周外周WBC有所下降，PLT有所升高，兩者相比無明顯差異性(P＞0．05)，見表1。②脾臟大小改變及門靜脈內(nèi)徑改變 PSE術后1、6月經(jīng)超聲測定脾臟厚度及門靜脈內(nèi)徑較前術前明顯減小(P＜0．05)，見表2。

表1 PSE術后外周血細胞變化(×109/L，x±s)

表2 PSE術后脾厚徑、門靜脈內(nèi)徑變化(x±s)

2．2 PSE栓塞綜合征與并發(fā)癥 本組患者中，發(fā)熱38例(100%)，術后2～3天發(fā)生，體溫為輕、中度升高。常規(guī)給予小柴胡沖劑或布洛芬口服，體溫多在5～10天降至正常。腹痛38例(100%)，術后第2天發(fā)生，第3～4天達高峰，持續(xù)1周～1月不等，常規(guī)給予消炎解熱鎮(zhèn)痛劑處理多可以緩解，耐受。對劇烈疼痛不能耐受者，給予鎮(zhèn)痛棒、度冷丁等處理。嘔吐等胃腸道反應33例，常規(guī)給予止吐劑，2～3天癥狀緩解或消失。本組1例并發(fā)左下肺炎，左側(cè)胸膜炎，胸腔少量積水，抗炎治療2周治愈。腹膜炎2例(4．2%)，為child分級C級患者，經(jīng)抗感染，加強營養(yǎng)支持等治療后病情好轉(zhuǎn)。脾膿腫1例(2．1%)，經(jīng)抗炎治療無效，轉(zhuǎn)外科手術治療。

3 討論

3．1 治療原理 肝硬化門靜脈高壓，一方面使脾靜脈回流障礙，脾竇擴張淤血，壓力增高，引起脾臟體積增大和脾功能亢進，在巨噬細胞系統(tǒng)作用下，血細胞被大量破壞，以及因脾臟分泌血小板抗體(PA．IgG)增多而加重血小板的破壞，導致外周血細胞、尤其是WBC、PLT減少。進一步削弱了機體的凝血機制和免疫力，導致患者易感染和凝血時間延長。另一方面門靜脈高壓，食管胃底側(cè)支循環(huán)形成，靜脈曲張易破裂出血。雙重因素是肝硬化患者消化道大出血死亡的原因之一。臨床內(nèi)科藥物治療效果有限，傳統(tǒng)外科手術切除脾臟。但外科手術并發(fā)癥多，死亡率高，同時切除了具有免疫功能的部分脾臟，肝硬化失代償期患者均有凝血功能障礙，低蛋白血癥及腹水，不能耐受手術。

PSE術近年來廣泛應用于脾功能亢進患者的治療，栓塞后具有吞噬功能的外周脾實質(zhì)缺血性梗死、機化、萎縮，最終被纖維組織增生替代，削弱了脾臟吞噬和破壞血細胞的能力，減少了血細胞在脾臟的滯留及破壞，改善外周血象，減少患者的出血傾向。保留了具有免疫功能的部分脾臟，機體免疫功能不受影響。許多研究還證明PSE術后血小板升高的免疫機制，術后血小板抗體分泌明顯減少，血小板生存時間延長。另一方面脾動脈的栓塞，減少了脾臟的血流量，減少脾靜脈血液回流，減少門靜脈血流量，間接降低了門靜脈壓。另外PSE術對改善肝功能有益，可明顯增慢肝臟合成蛋白能力，術后6個月開始血清膽堿酯酶、白蛋白明顯升高［1］。

3．2 栓塞劑的選擇 關于栓塞劑的選擇報道較多，郝偉遠等報道，三丙烯微球作為栓塞劑，但是價格昂貴，患者不易接受［2］。劉亞民等報道用碘化油作為栓塞劑與明膠海綿顆粒進行對照，雖然栓塞后綜合征及并發(fā)癥減小，但是碘化油被清除，易于復發(fā)［3，4］。本組病例全部使用明膠海綿作為栓塞劑。將明膠海綿切成1mm×1mm×1mm小方塊，放入小瓶進行高壓消毒，使用時用5mL注射器抽取適量造影劑、慶大霉素24萬單位，加入適量明膠海綿，混勻、擠壓、排氣后在電視監(jiān)控下緩慢注入，至脾臟下極遠端小血管消失，殘留枯樹枝狀中大血管為止。早期我們曾使用玻璃微球1例，手術絲線3例作為栓塞劑，術后患者疼痛癥狀極重，后放棄使用。本組患者術后疼痛癥狀較前兩者明顯減輕。因此，我們認為明膠海綿作為栓塞劑安全、有效、價廉［5］。

3．3 治療效果 本組38例PSE術后患者血WBC、PLT均明顯上升，其中術后1周較術前比較有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)。這可能與脾壞死吸收所至無菌性炎癥及脾內(nèi)潴留的白細胞迅速釋放到外周血有關，WBC1周后達正常，隨后有所下降6月后穩(wěn)定在正常水平。PSE術后1月及6月，患者脾臟厚度及門靜脈內(nèi)徑較術前有明顯縮小，顯示門靜脈高壓得到有效的緩解。PSE術后脾臟供血減少，脾靜脈回流減少，能有效降低門靜脈壓。

3．4 栓塞綜合征及并發(fā)癥的處理 PSE術后常見栓塞綜合征有發(fā)熱、左上腹痛、納差、嘔吐等胃腸道反應，本組普遍發(fā)生，以術后2～3天明顯，常規(guī)對癥處理后癥狀1～2周均可以消失。本組1例并發(fā)左下肺炎、左側(cè)胸膜炎、胸腔少量積水，抗炎治療2周治愈。1例并發(fā)脾膿腫，經(jīng)抗炎治療效果不佳，轉(zhuǎn)外科手術治療。2例并發(fā)腹膜炎，是肝硬化程度較重者，給予積極抗炎保肝營養(yǎng)支持等治療，病情好轉(zhuǎn)。因此選擇治療對象時應盡量避免肝硬化較重，肝功能較差的患者［6］。

綜上所述，PSE治療脾功能亢進，可以提升WBC、PLT，改善外周血象?？s小脾臟，減少脾靜脈血流量，減輕門靜脈高壓，防止消化道出血，是一種安全、有效、微創(chuàng)的治療手段。同時保存患者具有免疫功能的部分脾臟，能達到脾切除的效果，特別適用于有外科風險的患者。但是選擇病例時必須慎重，以免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

［1］ 徐家華，李茂金．部分脾動脈栓塞治療肝硬化［J］．介入放射雜志，2009，18(2):155

［2］ 郝偉遠，虞希祥，朱慶國，等．三丙烯微球在部分性脾栓塞治療繼發(fā)性脾功能亢進中的臨床應用［J］．介入放射學雜志，2011，20(2):112

［3］ 劉亞民，孫剛慶，秦 浩，等．經(jīng)脾動脈行明膠海綿與碘化油栓塞治療脾功能亢進的對照研究［J］．介入放射學雜志，2010，19(3):181

［4］ 張孟增，路延平，路福志，等．應用平陽霉素脾動脈栓塞治療脾功能亢進的療效分析［J］．臨床放射學雜志，2007，26(4):401

［5］ 陳 華，彭 榮．部分性脾動脈栓塞治療脾亢的并發(fā)癥［J］．中國介入影像與治療學，2009，6(3):274