李 莉 歐陽先明 丁仁菊

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院 貴州凱里 556000)

慢性淚囊炎是基層醫(yī)院眼科常見的多發(fā)病，而淚囊鼻腔吻合術(shù)是其治療的首選方法，傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)因其具有較高的成功率，一直是治療該病的首選術(shù)式［1］。但由于淚總管開口和骨孔處纖維組織增生、肉芽和瘢痕形成等常見原因，仍有部分病例術(shù)后失敗。另外術(shù)后吻合口骨窗過小、吻合口中血凝塊、吻合瓣過松及瓣縫線脫落均可引起吻合口的阻塞，導致手術(shù)失敗。為了提高手術(shù)成功率，則應盡量減少術(shù)后出血且使吻合口腔足夠大。我院對2007年4月～2013年1月對51例(53眼)慢性淚囊炎患者采用此術(shù)式進行了改良，經(jīng)臨床應用并隨訪觀察，獲得較為滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 慢性淚囊炎51例(53眼)，49例單眼2例雙眼，右28眼，左27眼。男16例(16眼)，女35例(37眼)。年齡22～65歲，平均43．5歲。發(fā)病時間1～14年。淚囊指壓陽性27例(27眼)，全部患眼淚道沖洗不通暢。

1．2 手術(shù)方法

1．2．1 術(shù)前準備。術(shù)前做淚道沖洗，了解淚點、淚小管、淚總管是否通暢，請耳鼻喉科會診檢查排除鼻腔疾患。術(shù)前3天患眼滴左氧氟沙星或氯霉素滴眼液。

1．2．2 手術(shù)經(jīng)過。將浸有2%利多卡因和等量0．75%布比卡因混合液加0．1%鹽酸腎上腺素浸潤的紗條填入鼻腔至中鼻道。以2%利多卡因、0．75%布比卡因、0．1%腎上腺素數(shù)滴做淚囊區(qū)局部浸潤麻醉和眶下、滑車下、篩前神經(jīng)阻滯麻醉。距內(nèi)眥鼻側(cè)4mm、內(nèi)眥韌帶上緣2mm向下做弧形切開皮膚長約12～15mm，鈍性分離至鼻骨。將兩側(cè)皮膚切口，以1-0不可吸收縫線帶皮下組織做牽引線，將切口張開。暴露內(nèi)眥韌帶及淚前嵴，不切斷內(nèi)眥韌帶，沿淚前嵴鼻側(cè)0．5mm切開骨膜，用骨膜分離器緊貼骨面剝離使淚囊連同骨膜一起離開淚囊窩，暴露淚骨上頜縫及淚囊內(nèi)壁至淚后嵴。用閉合的小彎血管鉗將后淚嵴薄的骨板頂破，形成小骨孔(如果淚前嵴過于突出眼眶影響視野及操作，先用咬骨鉗將淚前嵴部分咬出)。用乳突咬骨鉗(3mm和5mm)擴大骨孔，形成前達淚前嵴前3mm，上平內(nèi)眥韌帶下緣，后至頜淚縫，下平鼻淚管上口，形成約14mm×12mm大小的骨洞，暴露鼻黏膜?！肮ぁ毙吻虚_淚囊內(nèi)側(cè)壁及鼻黏膜，使之前唇大、后唇小，形成前后2瓣。用慶大霉素加地塞米松液沖洗以清除新淚道內(nèi)殘留物，剪除鼻黏膜及淚囊黏膜后瓣，如淚囊過小只做“∏”形切開。根據(jù)骨孔及鼻腔大小，經(jīng)鼻孔至淚囊置入適當大小的導尿管(12～16號)，在導尿管管壁上做大小不等的數(shù)個小孔，做引流用，在距上端5mm處用1-0絲線套縫并打結(jié)后保留縫針，將雙縫線經(jīng)內(nèi)眥韌帶后穿出于皮膚切口上并穿過已備好膠管(長約1．5cm導尿管)結(jié)扎于膠管上，下端平前鼻孔剪除多余導尿管(以不外露鼻前孔為原則)。去除皮膚切口牽引線，用5-0絲線間斷縫合鼻黏膜瓣與淚囊前瓣上、下2針，縫針自切口鼻側(cè)皮下肌層進針→骨膜→鼻黏膜瓣→淚囊前瓣→切口顳側(cè)皮下肌肉層，每針保留較長縫線，縫后統(tǒng)一打結(jié)，皮膚切口行皮內(nèi)連續(xù)縫合，術(shù)眼輕輕加壓包扎。

1．3 術(shù)后處理 術(shù)后酌情應用止血藥及廣譜抗生素，抗生素眼液點術(shù)眼4次/d，每天換藥，清除鼻腔內(nèi)分泌物，術(shù)后3d去除導尿管并以慶大霉素、地塞米松+糜蛋白酶行淚道沖洗，以后隔日沖洗淚道一次至拆線，5天拔出引流管(導尿管)。術(shù)后5～7d拆除皮膚縫線，術(shù)后1月內(nèi)每周沖洗淚道1次。

1．4 術(shù)后觀察及療效標準 術(shù)后1、2周，1、3、6個月，1、2年各復診1次，并常規(guī)做淚道沖洗。療效標準:不溢淚、不溢膿，淚道沖洗通暢為痊愈;溢淚少許，不溢膿，沖洗淚道通暢為好轉(zhuǎn);癥狀無改善，淚道沖洗不通為無效。

2 結(jié)果

術(shù)后3d淚道沖洗時有1例不通，加壓沖洗后通暢，術(shù)后5天拔管后仍有較多出血，后多次淚道沖洗后通暢;術(shù)后經(jīng)2年隨訪，痊愈50眼，好轉(zhuǎn)2眼，無效1眼，有效率為98．11%。

3 討論

淚囊鼻腔吻合術(shù)自1904年由Toti首次應用于臨床以來，仍是目前治療慢性淚囊炎最有效的手術(shù)方法，采用淚囊鼻腔吻合術(shù)重建淚囊至鼻腔的引流道，既去除了化膿病灶，又解除了淚溢，是最理想的治療方法［1］。傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)操作較為復雜，手術(shù)時間較長，需切斷內(nèi)眥韌帶，在淚囊與鼻黏膜后葉吻合時位置較深，視野較小，縫合較困難［2］，吻合腔填塞的凡紗條術(shù)中可能出現(xiàn)誤縫，術(shù)后需在鼻腔內(nèi)窺鏡下剪除。在抽出凡紗條時牽拉吻合口易造成出血及牽拉吻合瓣移位而造成吻合口阻塞導致手術(shù)失?。?］。而應用導尿管的改良淚囊鼻腔吻合術(shù)能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，避免術(shù)后出血給患者帶來的痛苦，且在很大程度上簡化了手術(shù)操作減輕了患者的經(jīng)濟負擔，療效顯著。

［1］ 李鳳鳴．眼科全書［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，1996．1083

［2］ 雷 方．淚囊鼻腔吻合術(shù)的體會-Toti手術(shù)百年紀念［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(7):450

［3］ 紀光輝，張 宏，阿衣加馬力．明膠海綿片在淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應用［J］．眼外傷職業(yè)眼病雜志，2000，22(5):543