劉勝中，曾富春，薛 洋，叢 偉

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院心胸外科，四川 成都 610072)

自發(fā)性氣胸多見于中青年患者，尤其是身材瘦長(zhǎng)或扁平胸廓體型者較易發(fā)生，常為單側(cè)發(fā)病，其主要病理基礎(chǔ)為肺大皰破裂［1］。傳統(tǒng)保守治療方法復(fù)發(fā)率高，外科手術(shù)是治愈自發(fā)性氣胸最有效的方法［2～4］。但術(shù)后部分患者對(duì)側(cè)可發(fā)作氣胸，需再次手術(shù)。我科2003年3月至2011年12月，對(duì)628例中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者經(jīng)腋下小切口(Limited axillary thoracotomy，LAT)或電視胸腔鏡(Video-assisted thoracoscopy，VAT)同期行雙側(cè)肺大皰切除及胸膜固定術(shù)，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組共628例，男557例(88.7%)，女71例(11.3%);年齡14～41歲［(23.1±9.6)歲］，其中18～28歲患者 465例(74.0%)，學(xué)生 366例(58.3%)。主要癥狀為胸痛、胸悶、氣促;在搬重物、劇烈咳嗽或運(yùn)動(dòng)時(shí)發(fā)病者145例(23.1%)，無明確誘因者483例(76.9%)。首次發(fā)生氣胸者402例(64.0%)，再次或多次發(fā)生氣胸者 226例(36.0%)，最多發(fā)作5次;121例(19.3%)已行胸腔穿刺抽氣術(shù)，165例(26.3%)已行胸腔閉式引流術(shù)。查體:氣管均向健側(cè)移位，患側(cè)叩診呈鼓音，呼吸音減低或消失。術(shù)前均由胸部X射線片和胸部薄層CT掃描檢查確診。胸部X射線片提示肺壓縮約20% ～100%，285例(45.4%)可見明顯肺大皰，73例(11.6%)合并血胸;氣胸位于左側(cè) 448例(71.3%)，右側(cè)180例(28.7%)。495例(78.8%)胸部薄層 CT掃描發(fā)現(xiàn)患側(cè)有肺大皰，266例(42.4%)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有肺大皰。所有患者均愿意同期行雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)，并簽知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 均采用雙腔氣管插管，靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中單肺通氣。術(shù)前未行胸腔閉式引流而直接手術(shù)患者(肺壓縮≥50%)，麻醉前在氣胸側(cè)胸前外側(cè)第2肋間隙插入粗針頭排氣，麻醉成功后，采用標(biāo)準(zhǔn)開胸式側(cè)臥位，完成氣胸側(cè)手術(shù)后翻轉(zhuǎn)體位再行對(duì)側(cè)手術(shù)，術(shù)側(cè)上肢上抬90°懸吊固定。經(jīng)LAT徑路手術(shù)的患者選擇腋下第3或第4肋間隙3～5 cm小切口入胸，血?dú)庑鼗颊呦戎寡?，再詳?xì)探查各肺葉的情況，尋找肺大皰和肺漏氣的部位，肺大皰和漏氣部位不明顯時(shí)采用膨肺、試水等辦法確定手術(shù)靶區(qū)及手術(shù)方法;用切割縫合器或殘端閉合器切除或閉合明顯肺大皰，對(duì)較小的肺大皰采用絲線縫扎或結(jié)扎處理。經(jīng)VAT手術(shù)的患者于腋中線第6或第7肋間隙戳孔，放入胸腔鏡探查，并于第3或第4肋間隙腋前線和肩胛下角線下一肋間隙分別戳孔進(jìn)行手術(shù)，采用腔鏡用直線切割縫合器切除肺大皰。肺切緣噴灑生物蛋白膠或瞬康膠防止出血和漏氣。處理完肺大皰后常規(guī)用碘酒紗布涂擦第4肋間隙以上壁層胸膜和肺臟表面行胸膜固定術(shù)。關(guān)胸前請(qǐng)麻醉醫(yī)生膨肺檢查有無漏氣(壓力≤30 cmH2O)，并于第6或第7肋間隙腋中線處安置胸引管一根，深達(dá)胸腔頂部。術(shù)后予以抗感染、止痛等治療，同時(shí)鼓勵(lì)患者主動(dòng)咳嗽、吹氣球，促進(jìn)肺復(fù)張。胸引管無氣體溢出、每日胸引量少于100 ml，復(fù)查胸部X射線片提示肺復(fù)張良好(肺壓縮＜20%)，可拔除胸引管。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中探查及術(shù)后病檢結(jié)果 所有患者雙側(cè)均存在肺大皰，且大部分對(duì)稱存在。肺大皰位于上葉尖段568例(90.4%)、上葉尖段和下葉背段40例(6.4%)、中葉或下葉背段20例(3.2%)。所有患者切除的雙側(cè)肺組織術(shù)后病檢證實(shí)均為肺大皰。

2.2 手術(shù)療效 經(jīng)LAT手術(shù)374例(58.0%)，經(jīng)VAT手術(shù)254例(42.0%)。全組手術(shù)時(shí)間(101.4±47.8)min，術(shù)中失血量(31.5±19.3)ml;術(shù)后保留胸引管時(shí)間(3.5±1.4)d，術(shù)后住院時(shí)間(4.5±3.5)d。術(shù)后并發(fā)胸內(nèi)出血1例，復(fù)張性肺水腫3例，切口愈合不佳3例，均治愈出院，無手術(shù)死亡病例。術(shù)后通過門診及電話隨訪432例(68.8%)，隨訪(35.7±10.1)個(gè)月，2例(0.5%)復(fù)發(fā)氣胸。

3 討論

張韶巖和葉芃等報(bào)道，絕大多數(shù)自發(fā)性氣胸患者的肺大皰位于上葉尖段［5，6］。關(guān)于其病因，Withers認(rèn)為瘦長(zhǎng)體型的患者由于肺的快速生長(zhǎng)而引起肺尖局部缺血，易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性血供障礙，再加上通氣量較大，易導(dǎo)致肺泡彈力纖維破壞形成肺尖部大皰;個(gè)子高的患者雙肺上葉特別是肺尖部胸膜腔負(fù)壓較肺底大，肺尖傳導(dǎo)的壓力高，致使擴(kuò)張的肺泡破裂形成氣胸［7］。張其剛等研究表明，胸廓結(jié)締組織和肺彈力纖維發(fā)育異常引起胸廓和肺組織生物力學(xué)改變，可能是扁平胸廓青少年易發(fā)生自發(fā)性氣胸的一個(gè)主要原因［8］。因此，在中青年患者中，雙側(cè)肺尖部肺大皰形成最為多見，有部分患者雖以單側(cè)氣胸就診，但對(duì)側(cè)也有單發(fā)性氣胸史，本組患者的情況也證實(shí)了這一點(diǎn)。由于CT對(duì)肺大皰診斷的準(zhǔn)確率高，尤其是高分辨的薄層CT掃描更易于發(fā)現(xiàn)肺大皰［9］。因此，可對(duì)中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行高分辨薄層CT掃描，以便發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)肺大皰，為同期行雙側(cè)手術(shù)治療提供依據(jù)。本組所有患者均行胸部薄層CT掃描，495例(78.8%)發(fā)現(xiàn)患側(cè)有肺大皰，266例(42.4%)發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)有肺大皰;術(shù)中探查也發(fā)現(xiàn)肺大皰主要位于上葉尖段，與文獻(xiàn)報(bào)道相符合［5，6］，且基本上雙側(cè)對(duì)稱存在。

對(duì)于40歲以下的原發(fā)性雙側(cè)肺大皰患者的治療，多主張雙側(cè)肺大皰一期手術(shù)切除［9］?；颊邌蝹?cè)發(fā)病行雙側(cè)手術(shù)治療的意義在于徹底治愈氣胸，并有效地防止對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸;一次手術(shù)解決雙側(cè)疾患，減少了經(jīng)濟(jì)支出，節(jié)省了醫(yī)療資源，既避免了二次手術(shù)的痛苦，同時(shí)也達(dá)到了治愈的目的［9～11］。以往治療雙側(cè)肺大皰多采用同期胸骨正中切口，以及標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的同期分側(cè)手術(shù)或分期分側(cè)手術(shù)，但三者都存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)中操作復(fù)雜、開胸及關(guān)胸時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛明顯、康復(fù)期相對(duì)延長(zhǎng)等缺點(diǎn)，且胸骨正中切口同期手術(shù)肺功能恢復(fù)較分期手術(shù)更慢，隨著微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展，上述傳統(tǒng)手術(shù)方式缺點(diǎn)顯得更加突出［12］。目前我們采用的主要手術(shù)方式為經(jīng)LAT或VAT行雙側(cè)肺大皰切除術(shù)。這兩種手術(shù)方式對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷均較小［5，13，14］，同期雙側(cè)手術(shù)對(duì)患者肺功能影響不大，并且消除了患者對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸的隱患，達(dá)到了根治并預(yù)防氣胸發(fā)生的目的。本組患者的治療結(jié)果顯示，中青年單側(cè)自發(fā)性氣胸患者同期行雙側(cè)微創(chuàng)手術(shù)治療，具有如下優(yōu)點(diǎn)［15～17］:①治愈患側(cè)氣胸，并預(yù)防對(duì)側(cè)發(fā)生氣胸;②手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血量少，切口美觀，術(shù)后疼痛輕;③胸壁損傷小，對(duì)肺功能影響小，有利于患者術(shù)后咳嗽排痰，增加了手術(shù)安全性，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證;④胸引管保留時(shí)間短，一般(3.5±1.4)d即可拔除，可使患者早期離床活動(dòng)，康復(fù)快，便于患者盡早恢復(fù)學(xué)習(xí)或工作;⑤住院時(shí)間短，費(fèi)用節(jié)省。本組患者術(shù)后平均住院時(shí)間(4.5±3.5)d，明顯短于國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的住院時(shí)間［12，18］;⑥療效確切，手術(shù)并發(fā)癥少。本組術(shù)后僅7例(1.1%)出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪432例，也僅有2例(0.5%)復(fù)發(fā)氣胸，安全性和有效性均高;⑦相對(duì)于分期手術(shù)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、思想負(fù)擔(dān)和二次麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

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