羅文清

河南新密市第一人民醫(yī)院普外科 新密452370

目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)在我國各級醫(yī)院已普及開展，并得到迅速發(fā)展［1］。LC的適應(yīng)證已逐步拓寬，手術(shù)難度增加，術(shù)中遇到復(fù)雜問題亦增多，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致手術(shù)失敗。2009-03-2011-03，我科實(shí)施復(fù)雜情況的LC術(shù)79例，取得良好效果?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組79例患者中男33例，女46例;年齡18～78歲。病史3d～30年。其中Calot三角嚴(yán)重粘連23例(29.11%)，急性膽囊炎32例(40.51%)，膽囊管結(jié)石嵌頓13例(16.46%)，膽囊嚴(yán)重萎縮11例(13.92%)。術(shù)前均經(jīng)B超及CT檢查證實(shí)膽囊結(jié)石。

1.2 治療方法 均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以閉合法建立人工氣腹，以四刺孔法行LC。四刺孔法指三刺孔另加腋前線肋緣下刺孔。術(shù)中置腹腔引流管經(jīng)右鎖骨中線肋緣下下刺孔引出。無急性炎癥者術(shù)后應(yīng)用抗生素1 d;對伴有急性炎癥者，應(yīng)用抗生素5～7 d。

2 結(jié)果

本組79例中有73例在腹腔鏡下完成，手術(shù)時(shí)間約為30～70 min。術(shù)后第1天可下床活動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)飲食。6例中轉(zhuǎn)手術(shù)，其中3例冰凍樣粘連(1例中轉(zhuǎn)開腹后證實(shí)存為Mirizzi綜合癥Ⅱ型，另外2例術(shù)中病理證實(shí)為膽囊癌)。3例有多次腹部手術(shù)史，腹腔內(nèi)廣泛粘連，無法進(jìn)鏡。1例急性化膿性膽囊炎術(shù)后出現(xiàn)膽漏，引流膽汁120 mL/d，術(shù)后22天漏膽停止，拔除引流管痊愈。無膽道損傷及手術(shù)死亡病例，全部治愈出院。

3 討論

LC最常見的并發(fā)癥為膽管損傷和腹腔內(nèi)出血，發(fā)生率分別為0.3%和0.25%［2-3］，為多種困難因素并存，手術(shù)難度明顯增加。了解LC的各種復(fù)雜困難因素及其相關(guān)手術(shù)技巧，有助于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，降低中轉(zhuǎn)開腹率。LC能否成功的關(guān)鍵步驟是解剖Calot三角，辨清三管一孔的關(guān)系。由于反復(fù)膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊三角形成致密的瘢痕組織，膽囊三角解剖困難常常是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因之一，也是產(chǎn)生并發(fā)癥的重要原因［4］。對于尚有少許解剖間隙可分離者，盡量用分離鉗緊貼膽囊壁沿壺腹部邊緣向膽囊管方向做鈍性撕脫分離，切忌動(dòng)作粗暴，以免撕破膽囊管或膽囊動(dòng)脈。在還沒有確定解剖關(guān)系前盡量少用電灼分離，可用電凝鉤小心、少量、反復(fù)多次沿膽囊管及膽囊動(dòng)脈方向?qū)⒗w維條索離斷。如有困難，可逆行切除但出血一般較多，應(yīng)隨時(shí)予以止血，保持術(shù)野清晰。我們做法是4號絲線鏡下結(jié)扎膽囊管，再以可吸收夾夾閉膽囊管，同時(shí)應(yīng)注意膽囊管內(nèi)有無結(jié)石嵌頓，可用分離鉗擠壓明確。處理膽囊動(dòng)脈時(shí)不必刻意強(qiáng)調(diào)裸化，適當(dāng)附帶少許纖維組織夾閉更為可靠、只要確認(rèn)無膽管及右肝血管即可?？讘棻龋?］認(rèn)為。急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)病在72 h內(nèi)是LC手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。對于急性化膿性、壞疽性膽囊炎，先行適當(dāng)減壓，保持一定張力以利于膽囊及三角區(qū)的分離、解剖。因炎癥重，解剖不清，膽囊三角難辨認(rèn)時(shí)，盡量靠近膽囊外側(cè)分離，尋找膽囊頸部與膽囊管，避開膽總管［6］。若強(qiáng)行剝離膽囊，會(huì)引起肝中靜脈屬支出血，止血困難。本組發(fā)生2例，1例電凝成功，1例鏡下用3-0可吸收線“8”字縫合止血，術(shù)后均放置腹腔引流管。直徑0.3～0.5 cm的小結(jié)石多嵌頓于膽囊管致膽囊管周圍炎癥、水腫、變短、粘連、解剖不清。分離過程中易誤傷肝外膽管甚至無法上可吸收夾，更增加手術(shù)難度。通過視觸確認(rèn)結(jié)石嵌頓部位，若結(jié)石梗阻近端膽管足夠長，可于近端上1枚可吸收夾，遠(yuǎn)端暫不上夾。結(jié)石嵌頓于膽囊管、膽總管匯合部者，以分離鉗交替向膽囊方向擠壓，把結(jié)石擠入膽囊，再上可吸收夾。不可用電刀切斷膽囊管，以免電熱灼傷肝外膽管［7］。嚴(yán)重萎縮膽囊，纖維化嚴(yán)重，組織粘連致密，漿膜下解剖間隙消失，過深剝離有損傷膽管及血管可能。加上嚴(yán)重萎縮膽囊多有膽石充盈，膽囊抓鉗牽引困難，更增加分離難度。以電鉤分離為主，在Calot三角區(qū)結(jié)合鈍性分離，緊貼膽囊壁施術(shù)，遵循寧傷膽囊勿傷膽管的原則。我們多采取逆行或順逆行結(jié)合辦法行膽囊部分切除，在膽囊頸處找到膽囊開口，夾閉或縫閉膽囊管，殘留膽囊壁用電凝徹底破壞黏膜并止血。對嚴(yán)重膽囊萎縮伴有胼胝樣粘連者，膽囊管極短，其管腔多纖維化閉塞，膽囊管可不做特殊處理，亦不必解剖［8］。本組4例嚴(yán)重膽囊萎縮患者膽囊管未做特殊處理，而無嚴(yán)重并發(fā)癥，證明處理有效、得當(dāng)。術(shù)畢，近文氏孔留置引流管引流。

我們均放置腹腔引流，未行切開減壓或未分破膽囊者，術(shù)后1～2 d拔管。如行減壓或分破膽囊，可用生理鹽水反復(fù)沖洗，確認(rèn)無漏膽后3～5 d拔管。但如膽囊三角處理欠滿意、創(chuàng)面相對大、滲出較多等，引流管可放置5～7 d。隨著LC技術(shù)及器械的不斷改進(jìn)完善，早期LC的一些禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證。但LC并不能完全取代開腹手術(shù)。適時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)是降低LC并發(fā)癥的關(guān)鍵。不管什么原因，如果術(shù)中發(fā)生困難，術(shù)者感到無把握完成手術(shù)時(shí)，都應(yīng)及時(shí)、果斷中轉(zhuǎn)開腹，不應(yīng)視中轉(zhuǎn)開腹為LC的失敗和合并癥［9-10］。

［1］夏穗生，杜競輝.普通外科手術(shù)圖解［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999::452-457.

［2］李翔，朱宏.復(fù)雜的腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作體會(huì)［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2003，12(2):127-128.

［3］劉國禮.降低腹腔鏡膽囊切除術(shù)的合并癥［J］.肝膽外科雜志，1995，3(2):65.

［4］龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(2):50-52.

［5］孔憲炳，羅放.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除手術(shù)危險(xiǎn)性因素探討［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，29(1):86-88.

［6］陳建堯，蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡切除術(shù)79例臨床分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2004，4(1):69-70.

［7］王敬民，鮑恩武，徐義仁，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管的熱力損傷.中華肝膽外科雜志，2004，10(2):106.

［8］宋錄金，鄧雅莉，李莎，等.腹腔鏡膽囊切除中轉(zhuǎn)開腹326例分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，1998，18(5):284-285.

［9］王國峰，賈玉清，殷全忠.腹腔鏡膽囊切除術(shù)即刻中轉(zhuǎn)開腹原因及分析［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2008，28(3):3.

［10］腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)膽管損傷的發(fā)生與處理［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2008，5(10):609-610