直腸癌Dixon根治術(shù)后吻合口瘺的治療體會

劉 勇

河南息縣人民醫(yī)院普外科 息縣464300

由于雙吻合器的應(yīng)用，Dixon手術(shù)已成為目前應(yīng)用最多直腸癌根治術(shù)［1］，術(shù)后注意的并發(fā)癥是吻合口瘺，發(fā)生率約4%左右［2］，若處理不當(dāng)，瘺口周圍的感染擴及腹(盆)腔，可嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。2005-01—2013-01，我院應(yīng)用雙吻合器行直腸癌Dixon根治術(shù)108例，術(shù)后發(fā)生吻合口瘺8例(10.82%)，均采取非手術(shù)治療治愈，現(xiàn)將治療體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男7例，女1例;年齡32～71歲。病灶距肛緣:5～8 cm，浸潤直腸周徑:1/4～2/3。病例類型:印戒細胞癌6例、腺癌2例。手術(shù)方式:全麻下按TME手術(shù)的原則［3］，用雙吻合器技術(shù)行Dixon根治術(shù)。術(shù)畢，在骶前(吻合口后壁)放引流管1根或在吻合口兩側(cè)各放1根引流管，從肛門兩側(cè)戳口引出固定，接負壓引流裝置。吻合口瘺的診斷:術(shù)后4～9 d，骶前引流管內(nèi)有氣體及大便流出。經(jīng)引流管滴注生理鹽水，鹽水可從肛門流出。直腸指診可觸及瘺口及其附近的引流管。部分患者可伴有發(fā)熱和白細胞計數(shù)增高。

1.2 治療方法 本組患者均采取非手術(shù)治療，包括:(1)與患者及家屬溝通，向他們耐心解釋吻合口瘺發(fā)生的原因，說明絕大多數(shù)吻合口瘺可經(jīng)短期非手術(shù)治療治愈，使他們積極配合并協(xié)助治療。(2)進無渣流質(zhì)或要素飲食，減少大便對吻合口的刺激。(3)保持引流管通暢。(4)糾正低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。(4)經(jīng)引流管滴注生理鹽水進行沖洗，是促進吻合口瘺盡快愈合的關(guān)鍵措施。若為兩根引流管，可從其中1根引流管內(nèi)滴注生理鹽水，沖洗液從另1根引流管流出。若為1根引流管，可用尖刀片在靠近皮膚的引流管前壁上戳一小口，用小彎鉗將剪去針頭的輸液管經(jīng)此口送入至引流管的首端。經(jīng)輸液管滴注生理鹽水，沖洗液便從引流管流出。沖洗液清晰后，灌入甲硝唑液50～100 mL。只要引流管內(nèi)發(fā)現(xiàn)糞便，便要進行沖洗。(5)嚴(yán)密記錄24h的引流量(從引流管流出的沖洗液總量-滴注生理鹽水和甲硝唑液的總量)，若連續(xù)3 d引流量＜5 mL/24 h時，可將引流管拔除。

2 結(jié)果

本組8例患者經(jīng)4～14 d，平均7d的非手術(shù)治療，瘺口愈合出院。隨訪3～12個月，除1例患者發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)定期擴肛2個月恢復(fù)正常外，其余患者肛門排便功能均恢復(fù)正常。

3 討論

由于中低位直腸癌Dixon術(shù)較Miles術(shù)明顯提高了患者的生存質(zhì)量，且并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及5年生存率與Miles術(shù)無明顯差異［4］，加之雙吻合器的普及應(yīng)用，中低位直腸癌Dixon術(shù)已成為臨床應(yīng)用最多的術(shù)式，吻合口瘺也成為該術(shù)式主要的并發(fā)癥。一旦發(fā)生吻合口瘺，若未進行及時診治，可嚴(yán)重影響患者的后續(xù)治療，必須予以重視。

3.1 吻合口瘺的常見原因(1)患者全身狀況差(貧血、低蛋白血癥、糖尿病及長期使用激素等)，愈合能力差。(2)乙狀結(jié)腸游離不夠，吻合口張力高。(3)吻合口處乙狀結(jié)腸系膜緣血管弓破壞或直腸端腸壁脂肪組織剝離過多至吻合口兩端腸管血供不良。(4)引流管引流不暢，骶前積液使吻合口浸泡在積液中，影響吻合口愈合。(5)吻合器操作方法不當(dāng)，導(dǎo)致切割不全。釘合不嚴(yán)、吻合口撕裂及扭轉(zhuǎn)等。(6)術(shù)后未定期擴肛，直腸內(nèi)容物滯留在吻合口處，影響愈合。

3.2 吻合口瘺的預(yù)防 預(yù)防吻合口漏是提高Dixon根治術(shù)療效的關(guān)鍵之一，有以下幾點主要措施:(1)做好術(shù)前腸道準(zhǔn)備。(2)糾正患者的并存疾病及貧血、營養(yǎng)不良等，提高患者對手術(shù)的耐受能力。(3)嚴(yán)格掌握Dixon根治術(shù)的適應(yīng)證，理性進行保肛。(4)熟練掌握Dixon根治術(shù)的技巧，保證吻合口有良好的血供、無張力。(5)正確掌握吻合器的操作方法，避免切割不全、釘合不嚴(yán)、吻合口撕裂及機械故障。必要時對吻合口進行縫合加固。(6)正確放置引流管并保持引流通暢。(7)術(shù)后定期、定時擴肛。

3.3 吻合口瘺的治療 由于直腸癌Dixon根治術(shù)的吻合口位置較低，便于引流，而吻合口瘺又多發(fā)生在術(shù)后4～9 d。此時盆底腹膜基本粘連，瘺口附近的骶前間隙感染不會擴散至腹腔，只要及時發(fā)現(xiàn)、充分進行有效沖洗引流，瘺口均有自愈的傾向［5］。除非糞便污染腹腔引起腹膜炎外，均應(yīng)采取非手術(shù)治療措施:(1)向患者及家屬說明絕大多數(shù)吻合口瘺可經(jīng)短期非手術(shù)治療治愈，使其積極配合并協(xié)助灌洗。(2)進無渣流質(zhì)或要素飲食，減少糞便對吻合口的污染。(3)經(jīng)引流管滴注生理鹽水進行沖洗，這是促進吻合口瘺盡快愈合的關(guān)鍵措施。只要引流管內(nèi)出現(xiàn)糞便，便進行滴注沖洗，直至流出的沖洗液清晰后，再灌入甲硝唑液50～100 mL。一般情況下，若連續(xù)3 d引流量＜5 mL/24 h時，可將引流管拔除。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:495.

［2］翟國文.直腸癌直腸前切除吻合口瘺的預(yù)防［J］.河南外科學(xué)雜志，2012，16(2):19-20.

［3］周根成，張衛(wèi)文，姚敘.低位直腸癌保肛手術(shù)156例體會［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用.2011(14).

［4］郁寶銘，李東華，鄭為民.直腸全系膜切除在雙吻合器低位前切除術(shù)中的意義［J］.中華外科雜志，2000，38(7):496-498.

［5］王陸林.普通外科手術(shù)意外與并發(fā)癥［M］.鄭州:鄭州大學(xué)出版社，2002:362.