張占嶺

河南許昌縣人民醫(yī)院骨科 許昌461000

股骨遠(yuǎn)端骨折的骨折端位于干骺交界處。骨特征表現(xiàn)為表層略薄、髓質(zhì)容腔大、骨質(zhì)密實(shí)度較低、骨折后不能穩(wěn)固固定、螺釘固定不穩(wěn)容易脫落，折斷后難以愈合或愈合后發(fā)生變形，以及膝關(guān)節(jié)的功能會(huì)發(fā)生一定程度的障礙等。2010-01—2012-01，我們對(duì)35例股骨遠(yuǎn)端骨折患者復(fù)位手術(shù)后，利用逆行交鎖髓內(nèi)釘固定治療，恢復(fù)良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男30例，女5例;年齡18～65歲。選取身體狀態(tài)相對(duì)良好的閉合性骨折患者，采用布朗架對(duì)患肢架高，脛骨結(jié)節(jié)骨作5～7 d的牽引，傷后7～14 d手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，將患肢股骨遠(yuǎn)端加高，膝關(guān)節(jié)40°～60°彎曲。以骨折對(duì)髁間的傷害以及內(nèi)固定的復(fù)位程度，最終采取經(jīng)皮或者開(kāi)放式手術(shù)。A型骨折采用位于髕韌帶內(nèi)側(cè)的縱形切口3～4 cm，C型骨折手術(shù)采取膝部前方和髕內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切口，C型骨折在手術(shù)之前首先進(jìn)行碎骨拼接，針對(duì)皮質(zhì)或松質(zhì)骨以螺釘進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓潭ǎ怪D(zhuǎn)為髁上部的骨折，之后再進(jìn)行復(fù)位。髁窩處的交叉韌帶止點(diǎn)前5 mm，髁窩處開(kāi)孔，將導(dǎo)針運(yùn)入，在牽引下行骨折復(fù)位。完成后導(dǎo)針必須能夠充分穿過(guò)患處。經(jīng)過(guò)C臂機(jī)的透視確認(rèn)骨折復(fù)位狀況和導(dǎo)針是否位于正確位置。0.5 mm漸進(jìn)方式進(jìn)行擴(kuò)髓手術(shù)。髓內(nèi)釘?shù)倪x取標(biāo)準(zhǔn)為相對(duì)擴(kuò)髓器的直徑＜1 mm，將內(nèi)部裝置連接。使患者膝關(guān)節(jié)適度彎曲，使髓內(nèi)釘在導(dǎo)針導(dǎo)向下運(yùn)行至骨骼的髓腔中，以釘?shù)哪┒藳](méi)入至關(guān)節(jié)面2 mm的位置為標(biāo)準(zhǔn)，首先將骨折遠(yuǎn)端2只鎖釘進(jìn)行鎖定，同時(shí)適度牽引。利用C臂機(jī)進(jìn)行二次觀察，確認(rèn)已復(fù)位，將位于骨折近端處的2只鎖釘穩(wěn)固。C型骨折因?yàn)闀?huì)產(chǎn)生骨骼破損，以患者自身髂骨進(jìn)行植骨。腔內(nèi)用無(wú)菌生理鹽水沖洗清理，同時(shí)在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入酸酶鈉2～4 mL。放置負(fù)壓引流導(dǎo)管，將關(guān)節(jié)腔縫合。術(shù)后2 d靜注射抗生素，48～72 h拔出引流管。如骨折固定牢固，一般不需外固定。術(shù)后第3天利用CPM進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌的收縮和膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，6～8周后部分負(fù)重。X線檢查骨愈合者，可正常負(fù)重。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 以Kolmert［1］功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià):優(yōu):關(guān)節(jié)充分伸直，屈曲120°，疼痛感消除、無(wú)畸形，下肢端縮＜1 cm;良:關(guān)節(jié)充分伸直，屈曲＞90°，疼痛不強(qiáng)，無(wú)畸形，下肢端縮＜2 cm;中:關(guān)節(jié)的伸直程度＜10°，屈曲＞60°，＜90°，輕微痛感，畸形＜10°，下肢端縮＜3 cm;差:關(guān)節(jié)的伸直程度＞10°，屈曲＜60°，重度疼痛不間斷，畸形＞100°，下肢端縮＞3 cm。X線骨愈合征象評(píng)價(jià):骨折線逐漸消失與骨小梁逐漸通過(guò)骨折線。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間70～130 min?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間為4～24個(gè)月，2例發(fā)生骨不連后植骨，1例延遲愈合后植骨，2例預(yù)防性植骨，植骨后均實(shí)現(xiàn)骨性愈合。沒(méi)有發(fā)生肢體短縮或畸形、排異、斷釘?shù)惹闆r?；继庩P(guān)節(jié)的伸直為1°，彎曲115°。于18～24個(gè)月后將內(nèi)部穩(wěn)固裝置取出，然后患者要進(jìn)行保護(hù)性的負(fù)重練習(xí)4～6周，就可以進(jìn)行劇烈的活動(dòng)。Kolmert膝關(guān)節(jié)評(píng)分，本組優(yōu)27例，良6例，中1例，差1例。優(yōu)良率95%。

3 討論

股骨髁部皮質(zhì)較薄、骨髓腔體較大、接近關(guān)節(jié)部位。此處骨折常為粉碎性，波及到關(guān)節(jié)面，局部創(chuàng)傷重，軟組織腫脹較明顯。遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為畸形愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)功能僵硬甚至強(qiáng)直及感染等［2］。多數(shù)學(xué)者提倡積極手術(shù)治療。

股骨遠(yuǎn)端骨折傷情較重，骨折復(fù)雜，無(wú)一種內(nèi)固定材料適用于所有骨折。過(guò)去多采用95°角鋼板，今則以股骨髁鋼板居多。因其切口長(zhǎng)、出血多，軟組織剝離大，骨膜外露，骨外膜血運(yùn)發(fā)生障礙，常致骨折愈合慢或不愈合及畸形愈合、感染、功能障礙等［3］。逆行AO股骨遠(yuǎn)端骨折中的A型骨折，C1、C2型骨折等，如果股骨遠(yuǎn)端骨折鋼板內(nèi)固定失敗，可利用逆行交鎖髓內(nèi)釘。B型是股骨髁部分骨折，應(yīng)該鋼板、拉力螺釘?shù)?，髓?nèi)釘固定方式并不適合［4］。對(duì)于A型骨折，由于沒(méi)有累及關(guān)節(jié)面，治療目的是恢復(fù)重建和維持原股骨的力線和長(zhǎng)度，可以髕韌帶小切口完成，采用髓內(nèi)釘固定可有效防止骨折端成角畸形。再重建股骨的力線與長(zhǎng)度，有時(shí)粉碎無(wú)序的小骨折塊，使得復(fù)位沒(méi)有明確的解剖標(biāo)志，手術(shù)時(shí)注意保留骨折塊與骨折塊、骨折塊與軟組織之間聯(lián)系，有時(shí)這種聯(lián)系是骨折復(fù)位唯一的標(biāo)志。對(duì)于大片骨缺損，需植骨支撐。在本組患者以逆行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定方式治療，其操作容易，手術(shù)時(shí)間100 min，平均失血量120 mL。

粉碎性C型股骨遠(yuǎn)端骨折往往存在較大的骨皮質(zhì)缺損，骨折延遲愈合及不愈合的發(fā)生率較高。植骨可有效預(yù)防骨折延遲愈合、骨不連及內(nèi)固定失敗。原則為避免I期植骨，過(guò)早植骨感染風(fēng)險(xiǎn)也較大，且影響骨痂形成［5］。本組C型骨折患者中，5例植骨，2例為發(fā)生骨不連后植骨。1例為骨折延遲愈合，II期植骨。2例為預(yù)防性植骨，未發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合。由于早期對(duì)植骨認(rèn)識(shí)不足，后期對(duì)粉碎嚴(yán)重患者常規(guī)予以預(yù)防性II期植骨，降低了骨折延遲愈合或骨不連率，植骨時(shí)機(jī)選擇在內(nèi)固定后3～6周，可選用自體髂骨或人工骨。

［1］Kolmert L，Wulff K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adult［J］.Acta Orthop Scand，2011，8:248-250.

［2］劉亞波，孫林，劉德全，等.股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4(3):209-211.

［3］Healy WL，Brooker AF.Distal femoral fractures Clin lt［J］.Orthop，2010，174，166-171.

［4］Janzing HM，Stockman B，Van Damme G，et al.The retrograde intramedullary supracondylar nail:an alternative in the treatment of distal femoral fractures in the elderly lt［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2011，118:92-95.

［5］李強(qiáng)一，張秋琴，韓擎天，等.股骨遠(yuǎn)端骨折三種內(nèi)固定方法生物力學(xué)比較研究與臨床應(yīng)用［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，16(4):276-278.