劉 靚，李江勤

（安徽大學 社會與政治學院，安徽 合肥 230601）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它主要采取個人繳費、集體扶持和政府資助這三種方式來籌集資金，目的在于促進社會的公平正義與和諧穩(wěn)定。該制度從2003年運行至今，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”，“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生，對縮小貧富差距，緩解社會矛盾起到了重要的作用。但是，隨著時間的推移，在實踐中它也慢慢暴露出一些問題來。

一、我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系中存在的問題

（一）“逆向選擇”的問題十分凸顯

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”，其中最重要的一條原則就是農(nóng)民的“自愿參加”。實行這項原則，目的就是方便在農(nóng)村開展工作，避免農(nóng)村居民應強制執(zhí)行而對該制度誤解甚至產(chǎn)生反感情緒。但是完全堅持自愿參加、自由選擇的原則，又往往會發(fā)生嚴重的“逆向選擇”，使得參合率受到嚴重的影響。［1］所謂“逆向選擇”主要表現(xiàn)為：如老、弱、病、殘者等健康狀況較差的個體，由于本身承擔的風險較高，受益的機率也較高，所以他們都愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療；而那些身體狀況較好的個體，尤其是年輕人，他們的收入較高，支付能力較強，但是他們的受益可能性較低，因而不愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。［2］堅持自由選擇的結果必然是大量體弱多病者積極參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，而身體健康者興趣缺缺，這必然使得保險標的質(zhì)量受到影響，新農(nóng)合抵御醫(yī)療風險的能力降低，對于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的持續(xù)發(fā)展非常不利。

（二）“保大病”的定位不合適

我國現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度定位上是“保大病”，即“主要補助大額醫(yī)療費用或住宿費”。而那些普通疾病和慢性疾病往往不予報銷或者報銷比率很低。雖然“保大病”的政策注意到了大病對農(nóng)戶家庭的毀滅性的打擊，但這種做法有一個致命的缺陷，那就是投保者受益面過于狹窄。［3］在以往的很多調(diào)查中，不少農(nóng)村居民就表示，“一個人一輩子能生幾次大病啊?今年生大病了，明年后年肯定就不會再得了，那么也就沒有參合的必要了，省得花冤枉錢。”正是基于這種僥幸心理，得到大病保過的農(nóng)戶幾年內(nèi)往往都不會參合了。

另外，在現(xiàn)實生活中，那些真正讓農(nóng)戶頭疼的一些慢性疾病，如糖尿病、冠心病、類風濕關節(jié)炎等，雖然不要住院，但患者需要長期服藥，這對農(nóng)村居民而言也是一個沉重的負擔，有時甚至會拖垮整個家庭。還有一些不被人注意的小病，因為不在報銷范圍以內(nèi)，很多農(nóng)村居民為了省錢可能就是一拖再拖，最后可能就拖出大病來了。

（三）報銷手續(xù)制定不盡合理

在現(xiàn)行的新農(nóng)合報銷制度中，政府過分考慮基金安全因素，設計報銷審批程序繁瑣復雜。［4］據(jù)調(diào)查，在各縣的新農(nóng)合實施方案中，我們能看到各種名目繁多的設置，諸如門檻費、封頂線和藥品目錄等，很多東西農(nóng)村居民根本記不住，在日常生活中往往也不太注意。而在醫(yī)藥費的報銷程序方面，新農(nóng)合規(guī)定，參加新農(nóng)合的農(nóng)民需要在定點的市（縣、鄉(xiāng)）的醫(yī)院去報銷，在農(nóng)民辦理住院醫(yī)療費用報銷時，必需要提供合作醫(yī)療證、身份證、出院證明、轉診證明和交費單據(jù)等。這些設計固然最大程度上保證了基金的使用安全，但在實際操作中，很多農(nóng)村居民就表示“太麻煩了”、“家里人病了肯定先把他送到最近的醫(yī)院，保命要緊啊!”。很顯然，這些繁瑣的手續(xù)令農(nóng)村居民反感，也大大影響了農(nóng)民參合的積極性。而對于外出務工人員來說，新農(nóng)合的報銷手續(xù)就更讓人難以接受了。他們常年在外，留在老家的時間不多，為了省事，他們往往會拒絕參加新農(nóng)合。最后我們不得不提的是，我國新農(nóng)合報銷制度是“先墊付，后報銷”原則。無論是否報銷，看病的費用患者家庭是要先行支付的。對于那些極度貧困的家庭而言，他們連進醫(yī)院大門的機會都沒有，何談報銷?

（四）新農(nóng)合運行機制不完善

新農(nóng)合在運行的過程中還存在運行機制不完善的問題，它主要體現(xiàn)在兩個方面：一是機構不健全，雖然各個縣市都成立了專門的管理機構，但在實際工作中，許多縣市新農(nóng)合合管辦根本沒有專職人員，在那工作的只是幾名兼職人員，而新農(nóng)合相關的工作量很大，很多工作人員既要忙自己的本職工作，又要兼顧新農(nóng)合的事情，有時實在是難以勝任；二是新農(nóng)合工作運行經(jīng)費時常不到位，或者被挪作他用。經(jīng)濟基礎決定上層建筑。經(jīng)費緊張的直接后果就是，新農(nóng)合基礎辦公設施差，不是缺少辦公用房，就是缺少辦公設施，這樣使得新農(nóng)合工作效率難以提高。

（五）政府管理監(jiān)督不到位

盡管理論上和政策文件中都明確規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療的行政管理機構是衛(wèi)生行政部門，業(yè)務管理則是由獨立的事業(yè)單位即合作醫(yī)療經(jīng)辦機構承擔，實行政事分開。［5］但是，很多地方并不是這樣操作的。據(jù)調(diào)查，很多地方的新農(nóng)合合管辦多是掛靠在衛(wèi)生部門下面，由其兼管。一方面，新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構的工作人員，都由衛(wèi)生行政部門來抽調(diào)兼任；另一方面 ，經(jīng)辦機構的業(yè)務經(jīng)費由衛(wèi)生行政部門解決，受其管制。在這樣的境遇下，試問，新農(nóng)合經(jīng)辦機構如何能保持其獨立性。此時，衛(wèi)生部門與新農(nóng)合經(jīng)辦機構相互監(jiān)督的機制無疑形同虛設。這對新農(nóng)合政策的安全運行實屬不利。

二、完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對策

（一）以“強制參合”原則代替“自愿參合”原則

雖然“自愿參合”原則充分考慮到了農(nóng)村居民的個人意愿，少了行政色彩，多了人性服務。但是，不可否認，“自愿”式的參合原則極易導致“逆向選擇”，不利于保障基金的籌集，也不利于新農(nóng)合制度的持續(xù)發(fā)展。唯有“強制參合”，才能有效防止新農(nóng)合運行中的“逆向選擇”困境，促進新農(nóng)合制度的良性發(fā)展。當前，我們可以考慮從以下兩個方面入手，達到“強制參合”的目的。

1.法律層面。要提高我國醫(yī)療保險的立法層次，制定全國統(tǒng)一的“新型農(nóng)村醫(yī)療保險法”，規(guī)定農(nóng)民必需“人人參合”，并將各級政府和農(nóng)民在新農(nóng)合中的權利和義務以法律條款的形式明確下來，使得新農(nóng)合政策的實施有法可依，杜絕“逆向選擇”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

2.行政層面。在經(jīng)濟發(fā)展水平較低、農(nóng)民參合意愿較差的農(nóng)村地區(qū)，政府可考慮采用行政手段，逐漸以“強制參合”原則代替“自愿參合”原則，確保每個農(nóng)村居民都能夠參合，提高新農(nóng)合的覆蓋率，提升新農(nóng)合抗風險能力，實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療互助共濟的初衷。

（二）逐漸擴大新農(nóng)合的保障范圍

新農(nóng)合中“保大病”的定位并不合適，使得農(nóng)民參合意愿不高，參合農(nóng)民類型也不盡合理。因此，目前，我們應當逐漸擴大新農(nóng)合的保障范圍，不但要“保大”，而且要“保小”，充分考慮到農(nóng)民的切身利益。因此，我們可以考慮把影響農(nóng)民健康的常見病、多發(fā)病和慢性疾病也納入保障范圍。尤其是一些慢性疾病，雖無需住院卻需要患者長期花錢醫(yī)治，時間一長就會形成巨大的經(jīng)濟負擔，因此必須納入保障范圍。而將一些常見病納入新農(nóng)合的保障范圍，雖然會增加新農(nóng)合的成本，但它確實能夠提高新農(nóng)合的吸引力，也能有效預防部分農(nóng)民在患小病后因不重視、省錢而扛成大病的現(xiàn)象，降低大病發(fā)生的頻率。

（三）整體簡化報銷手續(xù)

繁瑣的報銷手續(xù)會引發(fā)農(nóng)村居民對新農(nóng)合的不滿情緒，影響農(nóng)民參合的積極性，降低參合率。對此，我們可從以下三個方面著手：

1.各級政府要加強宣傳工作，組織專門人員定期或者不定期地向農(nóng)民講解新農(nóng)合的相關政策和當?shù)匦罗r(nóng)合的具體實施辦法，讓廣大農(nóng)村居民對新農(nóng)合有個清楚的認識。只有這樣，農(nóng)民對新農(nóng)合的支持度才會提高。

2.各地農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構應當經(jīng)過科學研究，簡化報銷程序，提高合作醫(yī)療機構的辦事效率，使農(nóng)民在報銷過程中減少不必要的奔波，為農(nóng)民提供方便快捷的服務。針對那些在外就醫(yī)的外出務工人員，我們更要制定簡單、可操作性強的審核程序和補償辦法，取消一些不合理的限制，吸引外出務工人員參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，提高新農(nóng)合參合率。

3.政府可以在一些地方進行試點，對那些極度貧困的家庭讓他們先看病，費用在后續(xù)過程中分期支付，并通過制度設計，防止患者逃費。

（四）完善新農(nóng)合制度運行機制

要保證新農(nóng)合制度的穩(wěn)步運行和健康發(fā)展，首先，就必須保證政府、集體和個人這三條籌資通道的暢通，確保新農(nóng)合有足夠的運行經(jīng)費，能夠及時有效地解決農(nóng)村居民的醫(yī)療保障問題，增強農(nóng)戶對新農(nóng)合制度的信心，從而保證新農(nóng)合制度的持續(xù)性。其次，要完善基礎性設施的建設，如安排專職人員處理新農(nóng)合的工作，解決經(jīng)辦人員的編制問題、提供必需的辦公場所和計算機、網(wǎng)絡設備等辦公設備。最后，要加強人才隊伍方面的建設，對現(xiàn)有工作人員的專業(yè)知識和服務意識加以培訓，使新農(nóng)合政策落到實處。

（五）加強監(jiān)督管理

為了避免避免“既當運動員、又當裁判員”現(xiàn)象的發(fā)生，我們應當制定定點醫(yī)療機構的準入和退出機制，進入時嚴格審查，防止不合格醫(yī)院濫竽充數(shù)；在醫(yī)療機構進入后更是要認真監(jiān)督，讓問題嚴重的定點醫(yī)療機構退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策體系。建立公正嚴密的新農(nóng)合的監(jiān)督機制，成立獨立的新農(nóng)合監(jiān)督委員會，檢查新農(nóng)合經(jīng)辦機構在運行過程中是否符合相關規(guī)定，有無違規(guī)操作；審查定點醫(yī)院對參合農(nóng)民采取的醫(yī)療方案和醫(yī)生開具的處方是否合理，確保以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象不會發(fā)生。最后，要適當引入競爭機制，規(guī)范定點醫(yī)療機構行為，使其能夠更好的為農(nóng)村居民服務。

［1］劉啟棟.認同馗尬折射制度缺陷——漫談新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度缺陷及對策［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2005，（5）：7.

［2］左普.中國農(nóng)村社會保障法律制度創(chuàng)新研究［M］.廈門：廈門大學出版社，2007，113.

［3］周九香.我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行中的問題分析［J］.綏化學院學報，2012，（10）：47.

［4］孟宏斌.利益主體視角下的西部新農(nóng)合制度運行困境分析［J］.中國人口、資源與環(huán)境，2011，（8）：12.

［5］孫淑云，柴志凱.新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的規(guī)范化與立法研究［M］.北京：法律出版社，2009，200.

［6］杜樂勛，張文鳴.中國醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告No.5（2009）［M］.北京：社會科學文獻出版社，2009.