王 力

河南汝南縣人民醫(yī)院麻醉科 汝南463100

全身麻醉(全麻)結(jié)束后2 h，若患者意識(shí)仍未恢復(fù)，即可視為蘇醒延遲。不但增加了麻醉的風(fēng)險(xiǎn)和管理難度，甚至可危及患者的生命安全。2010-01—2013-01，在我院施行全麻手術(shù)的患者中，共發(fā)生36例蘇醒延遲。現(xiàn)對(duì)患者的手術(shù)、麻醉資料進(jìn)行回顧行分析，期望為臨床提供經(jīng)驗(yàn)，減少蘇醒延遲的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例患者中男24例，女12例;年齡38～83歲，其中60歲以上的患者23例。所有患者術(shù)前均神志清醒，無(wú)心、腦、肝、肺、腎功能異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。血壓(89～140)/(66～117)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率67～97次/min、血糖(4.3～9.0)mmol/L。原發(fā)疾病及手術(shù)種類(lèi):賁門(mén)癌根治性近半胃切除、胃食管吻合術(shù)12例，門(mén)靜脈高壓癥脾切加斷流術(shù)9例，直腸癌Miles根治術(shù)7例，乳腺癌改良根治術(shù)4例，肝破裂修補(bǔ)術(shù)2例，腎切除術(shù)1例，縱隔腫瘤切除1例。手術(shù)時(shí)間為65～150 min。

1.2 方法36例患者均為氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸全麻。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、心電圖。術(shù)前用藥:肌內(nèi)注射托品0.01 mg/kg。麻醉誘導(dǎo):依次靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、芬太尼2.0～5.0μg/kg、維庫(kù)溴銨1.5～2 mg/kg。麻醉維持:術(shù)中機(jī)械通氣，氧氣持續(xù)吸入。丙泊酚1.5 mg/(kg·min)、瑞芬太尼0.5μg/(kg·min)、維庫(kù)溴銨1.5 mg/(kg·min)，必要時(shí)吸入異氟醚。在手術(shù)結(jié)束前20 min左右停止麻醉用藥。

2 結(jié)果

本組術(shù)后蘇醒時(shí)間:140～320 min，其中24例為140～260 min。蘇醒延遲原因:(1)麻醉、手術(shù)中發(fā)生代謝紊亂15例。(2)術(shù)中患者體溫過(guò)低7例。(3)術(shù)前有效睡眠時(shí)間不足，引起疲勞4例。(4)麻醉藥物用量相對(duì)過(guò)大2例。(5)其他:8例(患者高齡、重要器官儲(chǔ)備功能不足、肥胖、長(zhǎng)期酗酒、手術(shù)麻醉時(shí)間較長(zhǎng)等)。經(jīng)過(guò)積極的查找原因并處理，本組患者患者均順利蘇醒，返回病房。

3 討論

3.1 全麻蘇醒延遲的相關(guān)因素 通過(guò)對(duì)36例全麻手術(shù)后蘇醒延遲患者臨床資料的回顧性分析，我們認(rèn)為，與全麻蘇醒延遲有關(guān)的因素主要有:(1)代謝紊亂:①低氧血癥:由于麻醉手術(shù)中通氣不當(dāng)、氣道梗阻、呼吸抑制或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中失血多等原因，使血氧分壓過(guò)低和二氧化碳潴留，當(dāng)氧分壓＜60 mm Hg，血氧飽和度下降至75%以下時(shí)，患者即可因腦組織缺氧而出現(xiàn)意識(shí)障礙［1］。故低氧血癥可導(dǎo)致意識(shí)障礙，延緩患者蘇醒。②糖代謝紊亂:本組術(shù)前血糖在8.5 mmol/L～9.0 mmol/L的患者，術(shù)后均發(fā)生了蘇醒延遲。急查血糖，均＞21.3 mmol/L，血?dú)夥治鎏崾緸榇x性酸中毒。我們認(rèn)為是手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下胰島素敏感性降低，誘發(fā)了高血糖從而導(dǎo)致蘇醒延遲［2］。③電解質(zhì)代謝紊亂:術(shù)中補(bǔ)液不當(dāng)或其他原因?qū)е禄颊哐獕哼^(guò)低，缺血、缺氧，藥物清除減少?；蛘呓M織水腫，對(duì)藥物敏感性增高。如液體選擇不當(dāng)則會(huì)引起低血鉀、高血糖等，進(jìn)而引起蘇醒延遲。(2)術(shù)中患者體溫過(guò)低:由于麻醉藥物均可影響體溫調(diào)節(jié)、開(kāi)放手術(shù)、麻醉室溫度低、術(shù)中輸入冷凍血、液體、常溫生理鹽水沖洗手術(shù)野等原因，使患者體溫過(guò)低。低體溫會(huì)抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)并使肝、腎血流量明顯減少，從而減慢麻醉藥的代謝及清除，導(dǎo)致蘇醒延遲。(3)術(shù)前疲勞，有效睡眠時(shí)間不足:本組4例患者手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)異常。術(shù)后查肝腎功能、血糖、血?dú)獾仍谡７秶?。未予特殊處理，蘇醒后精神狀態(tài)良好。詢(xún)問(wèn)病史，得知患者由于術(shù)前緊張或者勞累引起睡眠不足，導(dǎo)致了術(shù)后麻醉蘇醒延遲。(4)麻醉藥物相對(duì)過(guò)量:由于患者個(gè)體差異，對(duì)麻醉藥的反應(yīng)有較大的差異。某些患者對(duì)麻醉藥物敏感性高，常規(guī)劑量給藥即可引起蘇醒延遲。如患者年齡大，肝腎功能減退導(dǎo)致藥物的代謝排出，或者術(shù)中失血量大，相對(duì)增加了麻醉藥的血藥濃度，術(shù)后蘇醒延遲。有文獻(xiàn)報(bào)道［3］，蘇醒延遲與麻醉藥總劑量、單位時(shí)間內(nèi)用量過(guò)大以及相對(duì)用量過(guò)大有關(guān)，但以相對(duì)劑量過(guò)大常見(jiàn)，應(yīng)引起重視。

3.2 防范和處理原則 由于蘇醒延遲大多不是由單一因素引起，而是多種原因綜合影響的結(jié)果。因此，在全麻手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)，以減少或者避免蘇醒延遲的發(fā)生。(1)做好麻醉前會(huì)診及準(zhǔn)備，詳細(xì)了解病史，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致蘇醒延遲的誘因，并進(jìn)行針對(duì)性的處理。(2)在全麻手術(shù)過(guò)程中，加強(qiáng)麻醉管理，監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、體溫、血?dú)?、血糖、肌肉松弛度，維持生命體征各項(xiàng)指標(biāo)的溫穩(wěn)定。(3)個(gè)體化掌握麻醉藥物的用量。

術(shù)后一旦發(fā)生蘇醒延遲，應(yīng)積極查找原因并做相應(yīng)處理。在經(jīng)過(guò)正確的處理后可以避免不良事件的發(fā)生。例如，對(duì)于血糖顯著增高者，可靜滴低滲氯化鈉注射液和小劑量胰島素控制血糖，補(bǔ)鉀、糾正酸中毒并加強(qiáng)呼吸道管理。對(duì)于麻醉藥物相對(duì)過(guò)量者，在密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、保持呼吸道通暢的同時(shí)，通過(guò)補(bǔ)充液體、吸氧等措施保證通氣充分，加速藥物排出，以利于患者逐漸蘇醒。必要時(shí)給予拮抗劑。由吸入性麻醉藥以及肌松藥、鎮(zhèn)痛藥過(guò)量引起的蘇醒延遲，可以選擇相應(yīng)的拮抗劑，如靜注納洛酮(0.04～0.2 mg/min)，拮抗阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的作用，用新斯的明等膽堿酯酶抑制劑拮抗肌松藥的作用，應(yīng)用呼吸興奮藥如氨茶堿等興奮呼吸中樞，及時(shí)糾正蘇醒延遲。若手術(shù)結(jié)束后患者體溫在36℃以下，肢體冰冷，應(yīng)給予保暖措施，如采取電熱毯、熱水袋加溫，待患者體溫逐漸回復(fù)正常后，意識(shí)也隨之逐漸恢復(fù)。

［1］李艷麗，何楊.全麻后蘇醒延遲的原因分析及處理體會(huì)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7(21):177-178.

［2］張彤，王保國(guó).全麻后蘇醒延遲［J］.醫(yī)學(xué)研究通訊，2001，30(10):33-35.

［3］劉白莎.全麻蘇醒延遲12例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2003，3(9):1 407.