殘余肌松的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展

彭 英綜述，唐顯玲審校

(1.成都市第五人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 611130;2瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川 瀘州 646000)

肌松劑用于臨床麻醉已半個(gè)多世紀(jì)，它的應(yīng)用使外科手術(shù)不再僅靠麻醉來(lái)滿(mǎn)足肌肉松弛要求，從而減少了深麻醉帶來(lái)的諸多弊端，現(xiàn)已成為全麻中重要的輔助用藥。在對(duì)全麻患者術(shù)后早期的隨訪中發(fā)現(xiàn)，肌松劑作用導(dǎo)致的殘余肌松現(xiàn)象與術(shù)后早期死亡率有關(guān)［1］，由此引起麻醉醫(yī)師的高度重視。

1 關(guān)于殘余肌松的定義

過(guò)去，許多麻醉醫(yī)師接受四個(gè)成串刺激(TOF)比率≥0.7作為代表足夠的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的金標(biāo)準(zhǔn)。最近在清醒自愿者身上證實(shí):TOF比率為0.7～0.9與氣道保護(hù)反射損害、上氣道阻塞、對(duì)低氧的反應(yīng)降低和令人不愉快的肌肉無(wú)力癥狀相聯(lián)系。這些數(shù)據(jù)清楚地說(shuō)明:TOF比率為0.7時(shí)，神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)是不完全的，可接受的神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)新的金標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是TOF比率≥0.9［1］。調(diào)查表明許多患者在麻醉恢復(fù)室仍然有殘余肌松，此時(shí)TOF比率 ＜0.7～0.9［1］。通過(guò)對(duì)維庫(kù)溴銨殘余肌松的研究也表明，低氧導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)損害和誤吸發(fā)生率增加，表明TOF至少應(yīng)恢復(fù)至0.9［2］。現(xiàn)在，大部分測(cè)定術(shù)后殘余肌松的臨床試驗(yàn)使用TOF比率 ＜0.9來(lái)定義殘余肌松現(xiàn)象。

2 殘余肌松的發(fā)生率

Murphy等［3］報(bào)道32%的全身麻醉術(shù)后患者存在殘余肌松。Murphy等［4］研究了大型矯形外科手術(shù)患者分別使用潘庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨的情況，術(shù)后給予逆轉(zhuǎn)藥物，到達(dá)麻醉后恢復(fù)室(PACU)時(shí) TOF比率 ＜0.7的患者，潘庫(kù)溴銨組為40%，而羅庫(kù)溴銨組為5.9%。Thomas等［5］比較了低體溫心肺分流術(shù)患者在PACU中TOF比率達(dá)到0.9的平均時(shí)間，潘庫(kù)溴銨組為7 h 52 min;而羅庫(kù)溴銨組僅3 h 38 min。

3 殘余肌松對(duì)機(jī)體的影響

殘余肌松可能導(dǎo)致上呼吸道梗阻、誤吸、低氧血癥和CO2蓄積，以至于增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。有證據(jù)表明殘余肌松是引起術(shù)后呼吸功能損害和增加術(shù)后并發(fā)癥的高危因素，在低氧狀態(tài)下殘余肌松可以降低頸動(dòng)脈體化學(xué)感受器的敏感性，使機(jī)體對(duì)缺氧刺激的通氣功能受損;部分肌松作用也會(huì)使食道括約肌的靜息肌張力下降，吞咽時(shí)降低食道肌肉組織的協(xié)調(diào)性以及低氧時(shí)換氣的驅(qū)動(dòng)力，造成誤吸和缺氧的可能［7］。Murphy 等［8］發(fā)現(xiàn)，即使最小劑量的肌松存在也會(huì)損害呼吸功能和咽部肌肉的功能，存在殘余肌松時(shí)拔除氣管可能會(huì)導(dǎo)致不利的呼吸意外。Fuchs－Buder等［9］發(fā)現(xiàn)即使在臨床常規(guī)劑量的給藥后，肌松劑導(dǎo)致長(zhǎng)時(shí)間的殘余肌松會(huì)增加嚴(yán)重的術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，沒(méi)有使用TOF監(jiān)測(cè)肌松作用，術(shù)后易導(dǎo)致肺活量減少、低氧反應(yīng)及上呼吸道梗阻。Eikermann等［10］在清醒的受試者中使用羅庫(kù)溴銨注射使TOF比率達(dá)到0.5～0.8時(shí)進(jìn)行肺活量測(cè)定，有2/3的受試者發(fā)生上氣道阻塞，有5/6的受試者吞咽功能受損，直到TOF比率恢復(fù)到1時(shí)，大部分的受試者的呼吸功能才恢復(fù)到可接受的程度。

4 預(yù)防術(shù)后殘余肌松的方法

目前用于預(yù)防術(shù)后殘余肌松的方法主要有:避免使用長(zhǎng)效肌松藥、術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)、在TOF脈沖為2～3時(shí)常規(guī)使用肌松藥逆轉(zhuǎn)劑，以及早期給予逆轉(zhuǎn)劑等。

有人比較了使用長(zhǎng)效和中效肌松藥后發(fā)生殘余肌松的的風(fēng)險(xiǎn)，前者是后者的3～4倍。關(guān)于術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)的必要性，Claudius等［11］在研究使用單個(gè)插管劑量的羅庫(kù)溴銨的殘余肌松現(xiàn)象時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)抗一個(gè)正常劑量(0.6 mg/kg)羅庫(kù)溴銨的阻滯作用，竟然花了三個(gè)半小時(shí)。Woloszczuk－Gebicka等［12］研究羅庫(kù)溴銨復(fù)合一氧化二氮、芬太尼或復(fù)合氟烷、異氟烷、七氟醚在兒童中的麻醉，比較吸入麻醉藥與芬太尼、一氧化二氮麻醉時(shí)對(duì)羅庫(kù)溴銨的影響，發(fā)現(xiàn)氟烷和異氟烷麻醉可使羅庫(kù)溴銨注射率大約減少20%;而七氟醚麻醉時(shí)可使羅庫(kù)溴銨注射率減少50%。從而認(rèn)為肌松藥的注射率的顯著的個(gè)體差異使肌松監(jiān)測(cè)成為必要。

Koo等［13］在研究使用七氟醚和笑氣麻醉中對(duì)比老年人和年輕人使用羅庫(kù)溴銨的輸注率時(shí)，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人細(xì)胞內(nèi)液減少，加之骨骼肌萎縮，肌肉成分減少，體內(nèi)脂肪組織比例增加。羅庫(kù)溴銨為高度水溶性藥物，在血漿中高度解離，不易通過(guò)生物膜，不溶于體脂，藥物的分布容積相應(yīng)變小，從而提出羅庫(kù)溴銨在老年人的輸注率需要個(gè)性化使用，并通過(guò)監(jiān)測(cè)其肌松作用以避免肌松藥使用過(guò)量。

在心臟手術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)重要性的研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后殘余肌松的發(fā)生率比較高［14］。如果持續(xù)靜脈輸注肌松藥的患者在手術(shù)中沒(méi)有接受肌松監(jiān)測(cè)，那么術(shù)后早期要給予足夠劑量的鎮(zhèn)靜劑直到神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)。因此，心臟手術(shù)中肌松的監(jiān)測(cè)可以避免給予大劑量的肌松藥，即使是有計(jì)劃的術(shù)后通氣也不例外。

5 肌松監(jiān)測(cè)方式的發(fā)展趨勢(shì)

TOF刺激是手術(shù)時(shí)最常使用的神經(jīng)刺激形式，當(dāng)70%～75%的煙堿乙酰膽堿受體受阻滯時(shí)，T4減少;當(dāng)85%～90%的煙堿乙酰膽堿受體阻滯的時(shí)候，T3、T2、T1的反應(yīng)相應(yīng)消失。用強(qiáng)直后脈沖(PTC)來(lái)測(cè)量肌松的深度是臨床麻醉中最客觀的測(cè)量方法。然而，該設(shè)備有23%的機(jī)會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)誤數(shù)據(jù)［15］。加速測(cè)量?jī)x(AMG)是目前臨床中應(yīng)用最廣泛的肌松監(jiān)測(cè)儀。Gatke等［16］在雙盲對(duì)照研究中指出，沒(méi)有AMG監(jiān)測(cè)而僅憑臨床判斷和神經(jīng)刺激器的情況下，肌松藥殘余阻滯作用的發(fā)生率高達(dá)16.7%，而使用AMG監(jiān)測(cè)，肌松藥殘余阻滯作用的發(fā)生率僅為3.3%。

6 使用拮抗劑預(yù)防殘余肌松

Cammu等［17］發(fā)現(xiàn)使用順－阿屈庫(kù)銨和羅庫(kù)溴銨注射后，如果肌松沒(méi)有得到拮抗，患者發(fā)生術(shù)后殘余肌松的機(jī)率較高。Adamus等［18］調(diào)查了513例羅庫(kù)溴銨全麻后的殘余肌松，從手術(shù)室進(jìn)入到恢復(fù)室有174例(34%)存在殘余肌松。上述研究表明，術(shù)中應(yīng)用肌肉藥麻醉，特別是在缺乏手術(shù)中肌松監(jiān)測(cè)，術(shù)后需要立即拔管的患者，有必要常規(guī)給予拮抗。李建等［19］研究也提示常規(guī)使用肌松拮抗劑。

近年，一種新的肌松藥拮抗劑Sugammadex開(kāi)始進(jìn)入三期臨床試驗(yàn)階段。Sugammadex是一個(gè)以合成性環(huán)糊精為基質(zhì)的宿主的分子，呈水溶性［20］。它能與甾體類(lèi)肌松藥再分布，加速甾體類(lèi)肌松藥與煙堿樣乙酰膽堿受體分離，從而逆轉(zhuǎn)肌松。不牽涉神經(jīng)肌肉接頭傳導(dǎo)相關(guān)的酶、受體，不需要用M受體阻斷劑預(yù)處理，能夠逆轉(zhuǎn)深度肌松。沒(méi)有膽堿酯酶抑制劑所引起的心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的副作用，是一種有希望替代膽堿酯酶抑制劑的新型的肌松藥拮抗藥。最近報(bào)道［21］Sugammadex是一種耐受性好且對(duì)羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的深度神經(jīng)阻滯作用有快速逆轉(zhuǎn)作用的藥物。恢復(fù)的時(shí)間隨著劑量的增大而減少。羅庫(kù)溴銨誘導(dǎo)的深度神經(jīng)阻滯可被≥2 mg/kg的Sugammadex成功逆轉(zhuǎn)。

7 展望

由于肌肉藥對(duì)骨骼肌的阻滯作用，麻醉醫(yī)師總是在不斷地探索術(shù)后早期消除殘余肌松作用的方法。相信隨著肌松監(jiān)測(cè)技術(shù)在臨床麻醉中的普及、麻醉醫(yī)師根據(jù)患者的體況和手術(shù)的需要合理的使用肌松藥，以及新一代拮抗劑的研制及臨床應(yīng)用等，將使術(shù)后殘余肌松的發(fā)生率降到最低，從而為手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)提供更安全的保障。

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