黎合劍 劉晉霞 周志東

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科（南昌330006）

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)口小、恢復(fù)快和患者滿意度更高等優(yōu)點(diǎn)，其在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］。但術(shù)中使用的氣腹會(huì)對(duì)患者的各方面生理功能產(chǎn)生不利影響，因此氣腹也成為了腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。升高的氣腹壓一方面直接壓迫作用會(huì)降低肺順應(yīng)性和心輸出量［2］。另一方面二氧化碳吸收入血后會(huì)造成高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，激活體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致組織和器官的損傷［3］，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。而深肌松可以減輕腹內(nèi)壓，故近年來(lái)很多腹腔鏡手術(shù)的研究聚焦于深肌松，本文就其最新進(jìn)展作一綜述。

1 深肌松概述

1.1 深肌松的定義在臨床實(shí)施全身麻醉中，可根據(jù)肌松強(qiáng)弱簡(jiǎn)單分成：淺肌松、中度肌松（或適度肌松）、深肌松和極深肌松等幾種。一般認(rèn)為淺肌松4 個(gè)成串刺激（train of four stimulation，TOF）計(jì)數(shù)為4，中度肌松（或適度肌松）其TOF計(jì)數(shù)為1 ～3，深度肌松強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（post tetanic count stimulation，PTC）≤2，極深肌松PTC = 0［4］。目前臨床研究不同肌松程度實(shí)驗(yàn)中多采用中度肌松（或適度肌松）其4 個(gè)TOF 計(jì)數(shù)為1～2，深度肌松PTC≤2 的定義進(jìn)行分組。

1.2 腹腔鏡手術(shù)與深肌松理想情況下，腹腔鏡手術(shù)可以在腹壁或膈肌沒(méi)有肌張力的情況下進(jìn)行，肌張力的存在可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)部位暴露需要更高的注氣壓力。深肌松可以更有效地軟化腹部肌肉，減少對(duì)高氣腹壓力的需求［5］，預(yù)防腹肌收縮，從而降低與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。雖然，腹腔鏡手術(shù)中意外腸穿孔或血管穿孔很少見(jiàn)，在1 000 例腹腔鏡手術(shù)中不到1 ～2 例［6］。然而，據(jù)報(bào)道［6］如果腹腔鏡手術(shù)沒(méi)有完全肌肉放松，那么大約30%的手術(shù)會(huì)出現(xiàn)突然的肌肉運(yùn)動(dòng)，可能會(huì)增加嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

然而有關(guān)肌松殘余的擔(dān)憂限制了深度肌松的廣泛使用。麻醉醫(yī)生普遍會(huì)選擇增加術(shù)中麻醉的深度，以使患者在手術(shù)臺(tái)上保持靜止，作為使用更多肌肉松弛劑的替代方案。然而，這可能會(huì)對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響以及增加術(shù)后并發(fā)癥，并且不能可靠地消除術(shù)中突然的肌肉運(yùn)動(dòng)。目前在腹腔鏡手術(shù)中使用的肌松程度在不同醫(yī)院麻醉科做法并不相同。

1.3 深肌松的局限性由于呼吸肌與拇指相關(guān)肌群的阻滯程度并不完全相同，因此，可能在患者蘇醒期殘余的肌松作用會(huì)延長(zhǎng)患者在手術(shù)室和PACU 的時(shí)間。研究表明即使在TOF 為0.8 時(shí)依然可能發(fā)生嚴(yán)重上呼吸道阻塞、術(shù)后缺氧、通氣量不足、吞咽功能不全等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［7］。目前肌松監(jiān)測(cè)在臨床并不是常規(guī)監(jiān)測(cè)，因此無(wú)疑加大了這種風(fēng)險(xiǎn)。這就要求深肌松在術(shù)后一定要有確切的拮抗。

目前在臨床深肌松研究中肌松藥物主要采用羅庫(kù)溴銨，基于羅庫(kù)溴銨新出現(xiàn)的新型肌松拮抗藥—舒更葡糖鈉（sugammadex），相比新斯的明可以高效、高選擇性地與血漿中的肌松藥結(jié)合形成螯合物，經(jīng)腎臟排出體外，可以迅速降低肌松藥濃度，從而減少深肌松帶來(lái)的并發(fā)癥［8］。研究［9-10］表明，在深肌松中分別應(yīng)用舒更葡糖鈉和新斯的明進(jìn)行拮抗，觀察兩組TOF 恢復(fù)至0.9 的時(shí)間分別為2.9 min 和48.8 min，舒更葡糖的速度明顯快于新斯的明，且發(fā)生術(shù)后肌松殘余概率低。雖然使用新型拮抗劑會(huì)造成一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但同時(shí)舒更葡糖鈉的使用可以減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善患者的預(yù)后，降低住院時(shí)間，加快醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)，降低總的就醫(yī)費(fèi)用［11］。

2 腹腔鏡手術(shù)深肌松的影響

2.1 手術(shù)視野良好的手術(shù)視野無(wú)疑是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，而手術(shù)方式、術(shù)中出血、氣腹等都會(huì)對(duì)手術(shù)視野產(chǎn)生影響。當(dāng)然一定程度上增加氣腹壓可以改善手術(shù)視野，但會(huì)導(dǎo)致與氣腹壓相關(guān)的并發(fā)癥增加。在深肌松對(duì)手術(shù)視野的作用研究中，例如FUCHS-BUDER 等［12］設(shè)計(jì)了一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果顯示深肌松對(duì)手術(shù)視野極大的改善作用。另外MADSEN 等［13］采用骶骨岬到套管針的距離來(lái)衡量手術(shù)空間，發(fā)現(xiàn)采用深度肌松可明顯擴(kuò)大手術(shù)視野和改善手術(shù)條件。然而在一項(xiàng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中使用深肌松卻并未觀察到手術(shù)視野評(píng)分的改變［14］。因此目前對(duì)于深肌松對(duì)手術(shù)視野的改善作用仍然具有一定爭(zhēng)議性。目前研究的結(jié)局指標(biāo)多采用外科醫(yī)生主觀評(píng)分，對(duì)手術(shù)視野條件評(píng)估仍具有一定主觀性，這或許也是導(dǎo)致結(jié)果具有爭(zhēng)議性的一個(gè)重要原因。另外不同手術(shù)區(qū)域?qū)∷沙潭鹊亩ㄎ荒繕?biāo)是不一致的，比如腹膜外的前列腺和腎臟手術(shù)，由于被肌肉包繞更深，深肌松可能在這類手術(shù)中效果更加明顯。而且揮發(fā)性麻醉藥相比靜脈麻醉藥對(duì)肌松也有一定影響。此外腹腔內(nèi)器官的大小以及患者腹壁脂肪的厚度均會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果［5］。因此在這個(gè)新的研究領(lǐng)域中對(duì)手術(shù)視野更加詳細(xì)客觀的評(píng)分系統(tǒng)非常重要，并且手術(shù)空間測(cè)量和膈肌運(yùn)動(dòng)應(yīng)該作為重要參數(shù)?？偟膩?lái)說(shuō)目前大部分研究支持深肌松有助于改善腹腔鏡下手術(shù)視野條件的結(jié)論，當(dāng)然仍需要進(jìn)一步研究。

在深肌松與低氣腹聯(lián)合應(yīng)用的研究中，例如?ZDEMIR-VAN 等［15］在腹腔鏡下腎移植手術(shù)中采用深肌松觀察其對(duì)低壓氣腹下手術(shù)條件的改善作用，發(fā)現(xiàn)深肌松組平均手術(shù)條件明顯優(yōu)于中度肌松組，并且中度肌松組的術(shù)中并發(fā)癥明顯增高。而在一項(xiàng)深肌松對(duì)腹腔鏡手術(shù)條件影響的隨機(jī)對(duì)照研究［16］中，盡管外科醫(yī)師對(duì)手術(shù)條件的總體滿意度得分深肌松組明顯高于中度肌松組，但標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓組與低氣腹壓組比較也表現(xiàn)出更高的得分，因此，深肌松不足以促進(jìn)低氣腹壓在腹腔鏡下膽囊手術(shù)中的應(yīng)用。另外在薈萃分析中也得到了兩種不同的觀點(diǎn)，在一項(xiàng)低氣腹壓聯(lián)合深肌松在腹腔鏡手術(shù)空間條件的薈萃分析［17］中，研究選擇了9 項(xiàng)符合條件的隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果與使用中度肌松相比，腹腔鏡手術(shù)中低氣腹壓聯(lián)合深肌松不能改善手術(shù)空間條件。同時(shí)研究表明，標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓聯(lián)合深肌松更可能改善手術(shù)空間條件。然而B(niǎo)RUINTJES 等［18］納入了12 項(xiàng)深肌松對(duì)手術(shù)空間條件影響的研究，分析表明與中度肌松相比，深肌松有效改善了手術(shù)空間條件。因此，在低氣腹壓下采用深肌松是否能改善手術(shù)視野條件目前同樣沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。

2.2 術(shù)后疼痛腹腔鏡手術(shù)后的疼痛至少可分為3 部分：肩部疼痛、切口疼痛和深部腹腔內(nèi)疼痛。切口疼痛固然與手術(shù)操作有關(guān)，而CO2氣腹引起腹膜、腹肌和膈肌的牽拉刺激是術(shù)后腹腔內(nèi)疼痛和肩部疼痛的重要因素［19-20］。研究［21］表明與中等肌松相比，深肌松能更有效地軟化腹部肌肉，因此，深肌松的使用可減輕與氣腹壓力有關(guān)的術(shù)后疼痛。在一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡下深肌松對(duì)患者、手術(shù)和醫(yī)療資源影響的薈萃分析［22］中，納入了13 項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與中度肌松相比，深肌松的術(shù)后疼痛評(píng)分明顯降低，同時(shí)手術(shù)視野質(zhì)量評(píng)分更高，但總體住院時(shí)間兩組之間沒(méi)有差異。然而在兩項(xiàng)前瞻性、雙盲的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)［23-24］中，深肌松和中度肌松組的術(shù)后視覺(jué)疼痛模擬量表得分以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況無(wú)明顯差異，兩組的恢復(fù)質(zhì)量相似。

關(guān)于深肌松在術(shù)后肩痛方面的研究，陳珂等［25］在腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中，發(fā)現(xiàn)深度肌松患者的術(shù)后肩部疼痛的評(píng)分明顯低于中度肌松組，且術(shù)中平均氣腹壓和平均氣道壓均有所改善，因此深肌松可以改善患者的早期預(yù)后。而WILLIAMS 等［26］在機(jī)器人前列腺切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)較高的體質(zhì)量指數(shù)和氣腹時(shí)間與術(shù)后肩痛的發(fā)生率相關(guān)，而不同肌松程度之間并未觀察到明顯的差異性。

由于術(shù)后疼痛有多種病因，而且還取決于圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案，因此目前深肌松對(duì)術(shù)后疼痛的影響尚存在爭(zhēng)議，但大部分研究支持其對(duì)術(shù)后肩痛具有一定改善作用。而且大部分研究均為深肌松聯(lián)合低氣腹壓的作用研究，因此目前研究表明降低肩痛發(fā)生率的最有效干預(yù)措施可能是降低氣腹壓和氣腹時(shí)間，對(duì)于深肌松單獨(dú)應(yīng)用是否會(huì)改善患者的術(shù)后疼痛目前仍缺乏有力研究證據(jù)。

2.3 應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)的操作刺激會(huì)導(dǎo)致患者劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，包括細(xì)胞因子產(chǎn)生和急性期反應(yīng)，會(huì)對(duì)機(jī)體的內(nèi)分泌、免疫、血液等系統(tǒng)產(chǎn)生影響［27］。細(xì)胞因子和急性期反應(yīng)物的水平與組織損傷程度和并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關(guān)［28］。較傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，腹腔鏡手術(shù)對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)有所減輕。但大量研究證實(shí)腹部壓力的增加可以導(dǎo)致細(xì)胞因子和氧自由基的釋放增加。深肌松作用能夠減小腹腔內(nèi)壓力，但是否會(huì)減輕腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，目前研究尚少。楊芳［29］在腹腔鏡婦科手術(shù)觀察深肌松對(duì)血清因子的影響中，主要結(jié)果指標(biāo)是術(shù)中患者血清中細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β 和IL-6 濃度，結(jié)果只在氣腹壓為13 mmHg 條件下時(shí)，檢測(cè)到TNF-α濃度下降，而IL-1β、IL-6 濃度在氣腹壓13 mmHg和8 mmHg 時(shí)均無(wú)明顯差異。同時(shí)KOO 等［30］將接受腹腔鏡胃切除術(shù)的患者中隨機(jī)分為中度肌松和深肌松組，于術(shù)后2 h 測(cè)定TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8，術(shù)后48 h 測(cè)定C 反應(yīng)蛋白，結(jié)果均較術(shù)前顯著升高，但中度和深肌松組之間沒(méi)有差異，深肌松并沒(méi)有表現(xiàn)出對(duì)應(yīng)激發(fā)應(yīng)的改善作用。

但考慮到各種炎癥因子達(dá)到的峰值濃度和所需時(shí)間可能存在個(gè)體差異性，且手術(shù)和麻醉藥物均會(huì)對(duì)炎癥因子的釋放產(chǎn)生影響，故研究具有一定局限性。深肌松是否會(huì)降低患者的應(yīng)激反應(yīng)以及對(duì)其預(yù)后的影響還需要進(jìn)一步研究。

2.4 心肺功能在腹腔鏡手術(shù)中過(guò)高的腹內(nèi)壓會(huì)降低心輸出量，腹部的高壓可以通過(guò)向上推膈肌傳遞到胸腔，從而降低機(jī)械通氣的效率以及影響肺順應(yīng)性，可能會(huì)對(duì)心血管或肺功能造成損傷［31］。CHO 等［32］在腹腔鏡下直腸手術(shù)中，觀察到與標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓+ 中度肌松組比較，低氣腹壓+ 深肌松組以及標(biāo)準(zhǔn)氣腹壓+深肌松組術(shù)后30 min 心臟指數(shù)的平均值并無(wú)明顯差異，低氣腹壓組肺順應(yīng)性有所增高，但氧合和二氧化碳消除并不具有優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)條件較差。并且MARTINI 等［33］研究表明在擇期腹腔鏡前列腺切除或腎切除術(shù)的患者中，發(fā)現(xiàn)深肌松和中度肌松組患者術(shù)后心肺功能相似。因此，深肌松以及較低的腹內(nèi)壓似乎對(duì)腹腔鏡術(shù)后患者心肺功能無(wú)明顯益處。

但因?yàn)榉蝿?dòng)脈導(dǎo)管為有創(chuàng)操作，兩項(xiàng)研究均未采用這個(gè)金標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)心輸出量。然而研究［34］表明動(dòng)脈波形分析在預(yù)測(cè)心輸出量絕對(duì)值方面的準(zhǔn)確性和精確度較低，并且可能因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而產(chǎn)生偏差。此外，在腹腔鏡手術(shù)中，心肺反應(yīng)可能會(huì)受到患者的狀況、位置或麻醉類型的影響，對(duì)實(shí)驗(yàn)的數(shù)據(jù)會(huì)造成一定影響。因此研究具有一定局限性，深肌松是否能改善患者術(shù)后心肺功能還需要進(jìn)一步研究。

3 總結(jié)與展望

雖然深肌松在腹腔鏡應(yīng)用中的影響部分結(jié)論仍然存在爭(zhēng)議，但無(wú)疑為減輕氣腹壓的影響提供了一個(gè)新的思路。目前舒更葡糖鈉雖可以很好地拮抗深肌松，但相比中度肌松也有肌松恢復(fù)相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道，而且舒更葡糖鈉價(jià)格昂貴，均在一定程度上限制了深肌松在臨床的深入研究和應(yīng)用，同時(shí)在深肌松的實(shí)施與患者術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系的研究尚少，未來(lái)期待更多的研究進(jìn)一步闡釋，相信深肌松在腹腔鏡手術(shù)中會(huì)有一個(gè)良好的應(yīng)用前景。