瞿明艷

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是依據(jù)每日標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，為一類病人所設(shè)定的住院護(hù)理圖式。它是根據(jù)不同病種，參照現(xiàn)有本國(guó)和國(guó)際疾病護(hù)理常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，體現(xiàn)以病人為中心的原則，以取得最佳護(hù)理效果為基本準(zhǔn)則［1］。我院腫瘤科開(kāi)放床位98張，癌痛病人占病人總數(shù)的10%～15%。2012年我院腫瘤科創(chuàng)建“無(wú)痛示范病區(qū)”，護(hù)理部成立疼痛護(hù)理小組，以探索建立疼痛病人安全管理標(biāo)準(zhǔn)，率先在腫瘤科設(shè)計(jì)并啟用臨床護(hù)理路徑管理癌痛病人。通過(guò)對(duì)兩組癌痛病人實(shí)施不同的護(hù)理管理，并從初次癌痛評(píng)估、癌痛緩解程度、癌痛病人的滿意度、不良反應(yīng)的發(fā)生率4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，驗(yàn)證了護(hù)理方案的可行性和效果。現(xiàn)介紹如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2月癌痛病人45例為對(duì)照組，其中男26例，女19例；年齡22歲～87歲，平均61.2歲。2013年1月—2月癌痛病人55例為觀察組，其中男29例，女26例；年齡25歲～83歲，平均62.5歲。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的癌癥病人出現(xiàn)癌痛。剔除標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷的癌癥病人伴發(fā)其他急性疾病引發(fā)的疼痛；癡呆癌癥病人；病人死亡。

1.2 方法 對(duì)照組未實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理癌痛病人，觀察組實(shí)施臨床護(hù)理路徑管理癌痛病人。兩組分別從癌痛評(píng)估分值、病人對(duì)癌痛治療滿意度、鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率這幾個(gè)方面進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2.1 設(shè)計(jì)癌痛管理的臨床護(hù)理路徑 指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性地、主動(dòng)地工作。統(tǒng)一“無(wú)痛”的標(biāo)準(zhǔn)為“三三原則”，即依據(jù)長(zhǎng)海痛尺評(píng)分表疼痛評(píng)分控制在0分～3分，每天暴發(fā)痛和藥物解救次數(shù)不超過(guò)3次，3d內(nèi)能達(dá)到平穩(wěn)入睡［2］。

1.2.2 疼痛管理臨床護(hù)理路徑的實(shí)施 ①入院時(shí)行疼痛評(píng)分，住院期間每日行疼痛評(píng)分，癌癥病人主訴疼痛或評(píng)估發(fā)現(xiàn)癌痛病人按臨床護(hù)理路徑表與病人進(jìn)行溝通，由床位護(hù)士對(duì)病人全方位進(jìn)行評(píng)估，解釋路徑相關(guān)內(nèi)容，以取得合作。②在病人床頭掛疼痛評(píng)分表，一是起到警示作用，二是病人可以自行評(píng)分，并教會(huì)病人自行評(píng)估的方法。③床位護(hù)士每日按臨床護(hù)理路徑表進(jìn)行觀察、治療、護(hù)理、各階段的健康教育，并負(fù)責(zé)填寫臨床護(hù)理路徑實(shí)施表格，根據(jù)病人的病情變化及需要隨時(shí)對(duì)路徑表進(jìn)行改善和評(píng)價(jià)。④護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)隨機(jī)檢查路徑內(nèi)容落實(shí)情況，及時(shí)進(jìn)行督促指導(dǎo)，提出整改措施。⑤對(duì)于變異情況，應(yīng)積極主動(dòng)地進(jìn)行處置，并采取有力措施減少或消除變異。

1.2.3 護(hù)理人員培訓(xùn) 通過(guò)外出學(xué)習(xí)及本院癌痛知識(shí)培訓(xùn)、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方式讓護(hù)理人員癌痛規(guī)范化治療知識(shí)面不斷擴(kuò)展。每位護(hù)士隨身攜帶《癌痛規(guī)范化治療護(hù)理手冊(cè)》，以便于翻閱，適時(shí)指導(dǎo)工作。

1.2.4 癌癥病人及其家屬的教育 通過(guò)入院宣教、溝通、公休座談會(huì)、癌痛知識(shí)小講座、出院隨訪、發(fā)放癌痛教育手冊(cè)等形式讓病人及家屬對(duì)癌痛有全新、正確的理解，達(dá)到良好癌痛管理狀態(tài)，積極配合治療及護(hù)理。

2 結(jié)果

癌痛評(píng)分：≤3分對(duì)照組為8.9%，觀察組為45.5%；4分～6分對(duì)照組為71.1%，觀察組為47.2%；7分～9分對(duì)照組為20%，觀察組為7.3%。觀察組病人達(dá)到“無(wú)痛”的時(shí)間為（2.08±0.66）d，對(duì)照組為（3.40±1.37）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。通過(guò)對(duì)兩組癌痛病人實(shí)施不同的護(hù)理管理，觀察組中病人疼痛護(hù)理滿意度（92.1分）較對(duì)照組（72.9分）高，不良反應(yīng)的發(fā)生率（25.0%）比對(duì)照組（34.5%）低，疼痛關(guān)注程度增強(qiáng)。

3 討論

3.1 癌痛主動(dòng)評(píng)估的重要性 癌痛的評(píng)估是進(jìn)行有效疼痛控制的第1步［3］。本研究可以看到觀察組的癌痛評(píng)分顯著低于對(duì)照組，對(duì)照組癌痛評(píng)估以被動(dòng)評(píng)估為主，所以當(dāng)病人向我們求救時(shí)大部分已處于中度以上的疼痛；而觀察組初次癌痛評(píng)估是主動(dòng)關(guān)注病人的疼痛情況，所以初次癌痛評(píng)分低。成功和正確的評(píng)估有賴于護(hù)士、家屬和病人三者是否對(duì)疼痛有正確的認(rèn)識(shí)，并建立一種正確的合作關(guān)系，無(wú)論使用哪一種方法評(píng)估癌痛的程度和性質(zhì)，相信病人的主訴是最關(guān)鍵的［4］。而且護(hù)士與病人接觸的時(shí)間最多，應(yīng)主動(dòng)、客觀和適時(shí)評(píng)估病人的疼痛程度并將其傳達(dá)給醫(yī)生，報(bào)告疼痛治療效果，對(duì)治療方案提出建議，遵醫(yī)囑給予合適的止痛方案和護(hù)理，并按要求對(duì)癌痛及用藥的內(nèi)容進(jìn)行再評(píng)估?？傊?，及時(shí)主動(dòng)的癌痛評(píng)估為監(jiān)測(cè)疼痛的變化提供基線數(shù)據(jù)，也為臨床及時(shí)調(diào)整止痛藥物的劑量提供了依據(jù)，達(dá)到良好的止痛效果。

3.2 病人達(dá)到“無(wú)痛”的時(shí)間 觀察組加強(qiáng)了護(hù)理人員的培訓(xùn)，重視、認(rèn)可病人的疼痛主訴，重視疼痛的處理，使病人能正確表達(dá)疼痛，及時(shí)反映疼痛的程度，所以發(fā)現(xiàn)癌痛時(shí)的程度較輕，并及時(shí)干預(yù)，疼痛治療效果好，所以觀察組較對(duì)照組縮短了病人達(dá)到“無(wú)痛”的時(shí)間。而且觀察組也加強(qiáng)了對(duì)病人的相關(guān)癌痛知識(shí)的宣教，解除了病人的緊張情緒，病人肌肉放松，心情平靜，有利于癌痛的緩解。

3.3 鎮(zhèn)痛藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率 觀察組主動(dòng)關(guān)注病人使用止痛藥時(shí)的不良反應(yīng)（常見(jiàn)的不良反應(yīng)有便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢、尿潴留等）。在評(píng)估病人的止痛效果時(shí)，也觀察病人使用止痛藥物后有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)常見(jiàn)的不良反應(yīng)采取預(yù)防措施。如便秘，可以讓病人多吃蔬菜、水果、多飲水，有的可以服用蜂蜜或緩瀉劑；皮膚瘙癢者，可以穿棉質(zhì)內(nèi)衣，盡量不用堿性肥皂洗浴等。對(duì)止痛效果欠佳或發(fā)生止痛藥物副反應(yīng)的病人，報(bào)告醫(yī)生，遵照醫(yī)囑調(diào)整治療方案及處理。

3.4 病人的滿意度 病人對(duì)癌痛護(hù)理滿意度調(diào)查顯示，觀察組得分好于對(duì)照組，說(shuō)明癌痛臨床護(hù)理路徑對(duì)癌痛病人疼痛的干預(yù)有效。一方面，護(hù)士對(duì)病人耐心、細(xì)致的解釋溝通，提供了較多的信息，融洽了護(hù)患關(guān)系，增加了病人的信任度和依賴感；另一方面，護(hù)士的多點(diǎn)時(shí)間段評(píng)估，變傳統(tǒng)的病人疼痛呼喚為現(xiàn)在護(hù)士的主動(dòng)巡回、關(guān)心及干預(yù)，能及時(shí)了解病人的需求，關(guān)心病人的痛苦，得到病人的認(rèn)可。癌痛知識(shí)宣教告知使病人解除了使用相關(guān)鎮(zhèn)痛劑的心理障礙，能坦然接受，遵醫(yī)行為增強(qiáng)，而且始終處于相對(duì)無(wú)痛狀況，對(duì)護(hù)理的滿意度容易提升。疼痛管理專業(yè)的組成人員正在從以麻醉醫(yī)師為主體轉(zhuǎn)向以護(hù)士為主體［5］。護(hù)士在疼痛管理中的作用尤顯突出，可以說(shuō)良好的護(hù)理措施是緩解疼痛的重要環(huán)節(jié)和有效措施。

3.5 臨床護(hù)理路徑有利于全面提高護(hù)理質(zhì)量 實(shí)施臨床護(hù)理路徑前，由于每個(gè)護(hù)士的健康教育水平及對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度不同，導(dǎo)致健康教育效果不同和缺乏系統(tǒng)性。護(hù)理臨床路徑的設(shè)計(jì)與實(shí)施更能明確護(hù)理人員的職責(zé)，使護(hù)理人員由被動(dòng)護(hù)理變?yōu)橹鲃?dòng)護(hù)理，使護(hù)理行為更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使護(hù)理效果更有效、更安全，護(hù)理過(guò)程具有連貫性與完整性，從而避免由于護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)不足、個(gè)人能力不同造成的差異，縮減護(hù)理中間環(huán)節(jié)，減少護(hù)士行為的隨意性［6］。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理組長(zhǎng)可根據(jù)路徑定時(shí)或隨機(jī)檢查、評(píng)價(jià)，查找不足之處，有利于進(jìn)行質(zhì)量控制，加強(qiáng)管理力度，提高護(hù)理質(zhì)量，同時(shí)也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的溝通及協(xié)作。

［1］吳世菊，劉曉丹.護(hù)理人員臨床護(hù)理路徑認(rèn)知狀況的調(diào)查分析［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，5（24）：829.

［2］楊揚(yáng).腫瘤?？漆t(yī)院鎮(zhèn)痛科癌痛診療工作［M］.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2012：83－84.

［3］趙繼軍.疼痛護(hù)理學(xué)［M］.第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：24；7.

［4］周薇.癌癥病人的疼痛護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2006，20（2B）：383.

［5］謝惠霞，黎勤華.臨床護(hù)理路徑在腹腔鏡小兒腹股溝斜疝圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.河北醫(yī)藥，2010，1（16）：103.