王彥偉 寇 芳 黃耀強(qiáng) 楊啟鋒

河南西平縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 西平463900

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的常見并發(fā)癥之一，致殘率和病死率較高，而且患病率呈逐漸上升趨勢，給患者及其家庭造成巨大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前，隨著醫(yī)療設(shè)備的更新、診療水平的提高，外科手術(shù)已逐漸取代了內(nèi)科保守療法成為治療高血壓性腦出血的主要手段［1］。文獻(xiàn)報(bào)道［2］小骨窗開顱血腫清除術(shù)的手術(shù)成功率高，治療效果滿意。2011-01—2013-01，我科對(duì)38例高血壓性腦出血患者實(shí)施小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組38例患者中，男22例，女16例;年齡48～79歲。高血壓病史4～9年，平均6年。入院時(shí)患者的意識(shí)狀態(tài):清醒8例，朦朧或嗜睡12例，昏迷18例。入院時(shí)對(duì)全部患者進(jìn)行CT檢查，結(jié)果顯示:幕上出血23例，幕下出血15例;血腫量:＜30 mL 4例，30～50 mL 15例，51～70 mL 14例，≥70 mL 5例。

1.2 方法 行小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，在術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行6個(gè)月的隨防，對(duì)臨床治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。備皮后，常規(guī)消毒鋪巾。在局部浸潤麻醉下，依據(jù)頭顱CT檢查結(jié)果，選擇血腫最大層面距頭皮最近處，作直切口切開頭皮諸層約4～5 cm，用乳突撐開器牽開頭皮，充分顯露顱骨。鉆開直徑約3 cm的小骨窗，剪開硬腦膜，用腦穿針選擇適當(dāng)區(qū)域穿刺探查血腫，抽出積血后，在穿刺點(diǎn)處作一長約1 cm的皮層切口，用窄腦壓板把腦組織牽開，避開深部血管。沿穿刺通道逐漸分離直直至血腫腔。

選用較細(xì)吸引管，使用負(fù)壓(注意負(fù)壓不要太低)將血腫中液態(tài)部分慢慢抽吸引出。對(duì)較硬的大血凝塊勿強(qiáng)行吸除，以避免損傷深部血管和腦組織。此時(shí)，可先用電凝碎化或注入尿激酶，待凝血塊碎化或液化后再將其緩緩吸出。根據(jù)術(shù)前CT檢查提示的血腫量，率盡量清除血腫量的80%～90%。對(duì)不規(guī)則或深部的血腫做到大部分清除即可。直視下電凝止血，同時(shí)在血腫壁填塞止血紗布或明膠海綿。血腫內(nèi)置直徑約3 mm硅膠引流管，在切口邊緣外1.5 cm處鑿一孔引出固定，懸吊硬腦膜、縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)(1)患者死亡原因和術(shù)后血腫完全消失時(shí)間。(2)按ADL(日常生活活動(dòng)量表)Barthel指數(shù)(BI)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)。

2 結(jié)果

術(shù)后對(duì)存活的32例患者進(jìn)行CT檢查，第4天22例患者血腫完全消失，第7天8例血腫完全消失，第14天2例血腫完全消失。術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)級(jí):Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)5例，植物生存2例，死亡6例，病死率15.8%。死亡原因:血腫破入腦室者2例、多器官功能衰竭2例、合并上消化道出血1例、肺部感染1例。

3 討論

高血壓性腦出血致死，致殘的主要原因有2個(gè):(1)顱內(nèi)高壓、腦疝繼發(fā)性腦組織損害。(2)是血液在裂解過程中釋放出多種對(duì)腦組織具有神經(jīng)毒性作用的活性物質(zhì)。因此，及時(shí)手術(shù)清除血腫，緩解腦組織受壓，把繼發(fā)性腦組織損害降到最低程度，是挽救患者生命、降低致殘率的關(guān)鍵措施。術(shù)前對(duì)血腫位置及大小的確定、手術(shù)入路、手術(shù)方式及手術(shù)技巧對(duì)治療效果起著至關(guān)重要的作用［3］。但在血腫清除時(shí)應(yīng)特別注意減少對(duì)腦組織造成任何創(chuàng)傷，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腦出血發(fā)生后6～7 h，血腫周圍便發(fā)生腦組織水腫，周腦組織由于血液循環(huán)功能受到阻礙，腦細(xì)胞會(huì)慢慢變性壞死，且隨著時(shí)間推移而使病情逐漸加重。因此，對(duì)條件合適的患者，在診斷確立后，應(yīng)抓住手術(shù)時(shí)機(jī)，在腦出血7 h以內(nèi)盡量行早期手術(shù)。

術(shù)后處理對(duì)患者的康復(fù)十分重要，首先要保持患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)穩(wěn)定，防止血壓過高引發(fā)再次出血，或血壓過低影響腦組織供血血液供應(yīng)。其次應(yīng)預(yù)防顱內(nèi)壓升高，減小因顱內(nèi)壓過高導(dǎo)致腦組織的繼發(fā)性損害［4］。最后還要嚴(yán)密觀察患者的病情，加強(qiáng)術(shù)后管理，防止多器官功能衰竭、合并上消化道出血和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組資料顯示，對(duì)高血壓性腦出血患者行小骨窗開顱血腫清除術(shù)，具有直視下血腫清除徹底、創(chuàng)傷小、止血效果確切、可迅速降低顱內(nèi)壓等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)作為治療高血壓性腦出血的首選手術(shù)方法。

［1］龐力，周良輔.微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的術(shù)式比較［J］.中國臨床神經(jīng)外科志，2001，6(2):147-150.

［2］李波，王毅軍，杜斌.超早期小骨窗顯微手術(shù)治療高血壓腦出血［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10(3):218-219.

［3］王凱，潘秀平，雪亮.腦出血手術(shù)方法探討與治療進(jìn)展［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13(12):764-767.

［4］張隴平，左明武，陳寧軍.微創(chuàng)小骨窗手術(shù)治療高血壓腦殼核出血58例［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(9):141.