何昌棟 鄭晨希

成都中醫(yī)藥大學(xué) 成都610045

髕骨粉碎性骨折最較為常見(jiàn)的只有髕骨下極發(fā)生粉碎性骨折，位于髕韌帶附著點(diǎn)，穩(wěn)定性較差，而留下一個(gè)較大且相對(duì)正常的近側(cè)骨塊［1］。這個(gè)骨折塊是伸膝裝置的重要組成部分，應(yīng)予以保留。用一種固定方法常常不能達(dá)到解剖復(fù)位牢固固定的要求。2007-01—2012-06，我科采用髕骨爪結(jié)合克氏針治療15例髕骨下極嚴(yán)重粉碎性骨折患者，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例患者中男8例，女7例;年齡20～85歲，平均42歲。其中左膝9例，右膝6例。致傷原因:車(chē)禍傷8例，摔傷3例，墜落傷2例，打擊傷2例，均為直接暴力所傷。本組術(shù)后隨訪(fǎng)5～30個(gè)月，平均19個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 麻醉后，采用正中或髕前橫弧形切口，如果部分皮膚有嚴(yán)重挫傷，應(yīng)盡可能避開(kāi)。將皮膚及皮下組織向兩側(cè)剝開(kāi)，顯露髕骨、股四頭肌和髕腱，盡量多保留其表面骨膜及髕前腱膜，以免難以復(fù)位及不愈合。清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離的骨及軟骨碎片，修整關(guān)節(jié)囊和肌腱的邊緣，保留骨折塊與軟組織的連接，

將骨折塊逐塊拼湊復(fù)位于近端骨折塊的骨折面上，恰在關(guān)節(jié)軟骨的前面，用1～2 mm細(xì)克氏針由下向上，或橫行、斜行貫穿各骨折塊及近端骨塊，以能固定為目的。克氏針深度為避開(kāi)髕骨關(guān)節(jié)面，復(fù)位固定后，克氏針不再取出，將上下端突出的克氏針修建為合適長(zhǎng)度，一端折彎。再用可吸收線(xiàn)縫合骨膜及髕前腱膜并行髕周荷包縫合固定。根據(jù)髕骨大小選取合適髕骨爪，將三爪朝上極，二爪朝下，將下部二爪貼合髕骨前面和下級(jí)，再將上部三爪貼合髕骨前面和髕骨上緣加以固定。用鉗子將二者結(jié)合部加壓聚向中間，螺絲釘將二者鏈接固定。最后間斷修復(fù)髕骨周?chē)С謳В?］?？p合切口，石膏外固定。術(shù)后第2天可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，5～7 d后去除石膏固定，可逐漸下地活動(dòng)。

2 結(jié)果

本組15例患者，術(shù)后隨訪(fǎng)5～30個(gè)月，平均19個(gè)月。切口均I期愈合。骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月。隨訪(fǎng)期內(nèi)已有2例取出內(nèi)固定物骨折均愈合。關(guān)節(jié)功能根據(jù)按陸裕樸等［3］髕骨骨折療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):本組優(yōu)良率93.3%，無(wú)感染、骨折不愈合、髕骨爪及克氏針?biāo)擅摂嗔训炔l(fā)癥。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內(nèi)。髕韌帶起于髕骨下極而止于脛骨結(jié)節(jié)。所以髕骨下極是應(yīng)力集中處，張力較大。髕骨下極粉碎性骨折雖不累及關(guān)節(jié)面，但穩(wěn)定性較差，復(fù)位固定都比較困難。

保持膝關(guān)節(jié)的功能，屈伸的連續(xù)性以及減少屈伸無(wú)力是治療髕骨骨折的主要目的［4］。由于每個(gè)病例的差異性，骨折塊移位大小形狀也存在差異，采用克氏針固定，相對(duì)容易且有效。可以根據(jù)情況，做橫行縱行斜行固定，可一根或多根，臨床操作中易于施行，由于骨折塊小，克氏針偏細(xì)，雖然易于固定，但抗股四頭肌張力的能力較弱，不能有效的對(duì)抗張力，常常需要較長(zhǎng)時(shí)間外固定。我們采取在克氏針內(nèi)固定基礎(chǔ)上，加用髕骨爪固定以增強(qiáng)張力固定，獲得較好的效果，術(shù)中檢查固定可靠，術(shù)后第二天可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，5～7 d后去除石膏固定，可逐漸下地活動(dòng)。本組患者經(jīng)隨訪(fǎng)，膝關(guān)節(jié)功能均完全恢復(fù)，未出現(xiàn)松動(dòng)斷針。參考其余固定方法，作者認(rèn)為本方法具有較多的優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)易于操作，無(wú)論克氏針固定或髕骨爪固定，都易于操作，而兩者之間沒(méi)有相互影響。(2)骨折塊的固定和對(duì)抗張力的作用明顯，術(shù)中檢查這一情況時(shí)可發(fā)現(xiàn)這一點(diǎn)。(3)術(shù)后外固定時(shí)間短，術(shù)后第2天可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，5～7 d后去除石膏固定，可逐漸下地活動(dòng)。(4)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，本組患者經(jīng)隨訪(fǎng)，膝關(guān)節(jié)功能均完全恢復(fù)，未出現(xiàn)松動(dòng)斷針。所以對(duì)髕骨下極粉碎性骨折采用髕骨爪結(jié)合克氏針固定可取得良好效果，是可行的內(nèi)固定方法之一。

［1］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1 384-1 387.

［2］王巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2011:2 485-2 492.

［3］陸裕樸，徐來(lái)堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效［J］.中華骨科雜志，1985，5(5):280.

［4］季湘玲，張世民.髕骨下極骨折治療進(jìn)展［J］.國(guó)際骨科學(xué)雜志，2009，30(1):18.