李 詩(shī) 耿 玲

廣東中山市黃圃人民醫(yī)院骨外科 中山528429

Pilon骨折為累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的脛骨下1/3骨折，是高能量的損傷。10%～30%為開放性骨折，伴有皮膚脫套和撕破［1］。常出現(xiàn)感染、軟組織壞死、骨不連、畸形愈合及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。2011-01—2013-01，我們對(duì)13例合并大隱靜脈曲張的Pilon骨折患者，采取小切口微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例患者，男10例，女3例;年齡40～60歲，平均44歲。左側(cè)6例，右側(cè)7例。

1.2 手術(shù)方法 踝關(guān)節(jié)前外側(cè)入路，切口起自腓骨內(nèi)側(cè)、踝關(guān)節(jié)近端約4.0 cm。向遠(yuǎn)端延長(zhǎng)跨過踝關(guān)節(jié)，切口長(zhǎng)約5.0 cm。切開筋膜和上、下方支持帶，直至脛骨骨膜。顯露脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)面，切開關(guān)節(jié)囊顯露踝關(guān)節(jié)。取內(nèi)踝縱形切口，長(zhǎng)約3.0 cm，脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)面觸及骨折塊，骨折塊復(fù)位。沿脛骨內(nèi)側(cè)面骨膜外作一隧道，取合適長(zhǎng)度的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型鎖定接骨板，沿脛骨內(nèi)側(cè)面從內(nèi)踝向近端推入，調(diào)整、穩(wěn)定鋼板。脛骨遠(yuǎn)近端分別鉆孔上螺釘，術(shù)中C臂透視，骨折位置滿意。行微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定，鎖定鋼板均放置在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)。

2 結(jié)果

術(shù)后皮膚壞死率46.2%(6/13)。去除鋼板后，3例行外固定支架固定加皮瓣修復(fù)，3例行跟骨牽引加皮瓣修復(fù)，均獲愈合。住院時(shí)間1.5～4個(gè)月，平均3個(gè)月。

3 討論

Pilon骨折軟組織問題比較常見，發(fā)生率為0～37%不等［2］。pilon骨折內(nèi)固定手術(shù)，因皮膚原因，易出現(xiàn)災(zāi)難性的結(jié)果，如:皮膚壞死、骨髓炎、鋼板外露等。并發(fā)癥多伴發(fā)生在RuediⅢ型。而外固定支架外固定，操作簡(jiǎn)單易行，對(duì)皮膚的影響較小，但此方法無(wú)法使骨折達(dá)到良好對(duì)位和牢靠固定，且容易引起關(guān)節(jié)僵硬、釘?shù)栏腥炯八蓜?dòng)等并發(fā)癥［3］。本組13例合并大隱靜脈曲張的Pilon骨折手術(shù)后皮膚壞死率較高的原因;(1)手術(shù)操作在小腿遠(yuǎn)端一定的皮膚區(qū)域內(nèi)進(jìn)行，該處皮膚為全身微循環(huán)最不安全的部位，脛骨前內(nèi)側(cè)面較差的血管分布(流域效應(yīng))，那里缺乏肌肉組織無(wú)法提供穿支動(dòng)脈。(2)操作粗暴，使皮瓣扭轉(zhuǎn)翻折，尤其在使用止血帶時(shí)，容易導(dǎo)致不良后果。(3)組織腫脹，骨折端刺激，使得局部皮膚營(yíng)養(yǎng)更差。

大隱靜脈曲張發(fā)病的主要病因是先天性淺靜脈壁薄弱和靜脈瓣膜結(jié)構(gòu)不良。重體力勞動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間站立和各種原因引起的腹腔壓力增高等，均可使瓣膜承受過度的靜脈壓力，在瓣膜結(jié)構(gòu)不良的情況下，可導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，產(chǎn)生血流反流。血流反流可引起靜脈增長(zhǎng)增粗，出現(xiàn)靜脈曲張。靜脈曲張可使大量纖維蛋白堆積，阻礙了毛細(xì)血管與周圍組織間的交換，可導(dǎo)致皮膚和皮下組織的營(yíng)養(yǎng)性改變。踝上足靴區(qū)為靜脈壓較高的部位且有恒定的穿通靜脈，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差，一旦破潰會(huì)引起難以愈合性潰瘍，常并發(fā)感染［4］。一旦合并骨折，行內(nèi)踝處切口，切口不愈合和皮膚壞死的可能性較大。

綜上所述，合并大隱靜脈曲張的Pilon骨折術(shù)后皮膚壞死的可能性比單純的Pilon骨折明顯增大。因此，對(duì)合并大隱靜脈曲張的Pilon骨折患者，盡量行外固定支架或跟骨牽引，必要時(shí)行小切口骨折有限簡(jiǎn)單內(nèi)固定，如克氏針或螺釘內(nèi)固定，盡量減小術(shù)中軟組織損傷，最大可能保護(hù)皮膚。

［1］Barbieri R，Schenk R S，Koval K，et al.Hybrid external fixation in the treatment of tibial plafond fractures［J］.Clin Orthop，1996，332:16-22.

［2］BourneR.B，Rorabec C H，McNab J.Intra-articular fractures of the distal tibia:The pilon fracture［J］.J Trauma，1983，23:591-596.

［3］柯?；停晕牧?，練克儉.有限切開解剖型鋼板固定治療脛骨下段C型骨折［J］.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21(4:):318

［4］陳孝平.外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:791.