周玲燕，王維利，章新瓊，李 成，張 璟，張 淼

據(jù)報(bào)道，住院病人營(yíng)養(yǎng)不足和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率分別為7.0%和35.0%［1］；全國(guó)13個(gè)大城市15 098例三級(jí)甲等醫(yī)院住院病人營(yíng)養(yǎng)不良（不足）總發(fā)生率為12.0%，而營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率為35.0%［2］。營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生除了疾病本身的原因外，還與其營(yíng)養(yǎng)的攝入有關(guān)［3，4］?，F(xiàn)存的或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況會(huì)影響疾病或手術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的臨床結(jié)局［5］。與無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者相比，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者并發(fā)癥及死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加［6］。有研究表明，46.30%的住院病人飲食營(yíng)養(yǎng)知信行差，大部分做不到知行合一［7］。筆者通過對(duì)住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，分析住院病人營(yíng)養(yǎng)知信行不合一的原因、影響因素和干預(yù)效果，以利于醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)衛(wèi)生部門能夠制定出針對(duì)性的措施，從而預(yù)防并能夠解決住院病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)問題。

1 知信行理論

知信行理論是知識(shí)、信念、態(tài)度和行為實(shí)施之間的遞進(jìn)關(guān)系模式，又稱為“知識(shí)－信念態(tài)度－行為”理論，由美國(guó)哈佛大學(xué)教授Mayo于20世紀(jì)60年代提出，經(jīng)Gochman主編的《健康行為》中予以發(fā)展，成功地應(yīng)用于健康行為改變［8］。正確的衛(wèi)生知識(shí)和技能是建立科學(xué)、積極的信念和態(tài)度的基礎(chǔ)，而只有建立起科學(xué)、積極的信念和態(tài)度，才有可能主動(dòng)形成有益于健康的行為［9］。

2 住院病人營(yíng)養(yǎng)知信行現(xiàn)狀

2.1 住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)現(xiàn)狀 關(guān)于住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)方面，梁苑［10］調(diào)查顯示，眼科住院病人的營(yíng)養(yǎng)與食品衛(wèi)生知識(shí)缺乏，對(duì)疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)需求強(qiáng)烈。有學(xué)者對(duì)腎臟相關(guān)疾病的住院病人的研究顯示，大部分知道腎病具有較高的復(fù)發(fā)率且與飲食有一定的關(guān)聯(lián)，明確飲食治療的重要性及基本的飲食原則，但因缺乏哪種營(yíng)養(yǎng)素對(duì)其有影響的知識(shí)、對(duì)食物成分的了解不足和欠缺如何合理搭配的知識(shí)而不能符合機(jī)體的需要［11，12］。黃水英等［13］對(duì)39例糖尿病住院病人的研究表明，對(duì)飲食知識(shí)認(rèn)知不足，對(duì)糖尿病治療飲食知識(shí)更缺乏，且年齡和文化程度影響病人的飲食知識(shí)水平。郭瑋等［14］通過多種統(tǒng)計(jì)方法對(duì)230例術(shù)前消化道腫瘤住院病人就營(yíng)養(yǎng)支持認(rèn)知度進(jìn)行調(diào)查，分析出文化程度高者的知識(shí)結(jié)構(gòu)和術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的認(rèn)知度相對(duì)較好。總體而言，大多數(shù)住院病人不明白各種營(yíng)養(yǎng)素的具體作用，不清楚食物的主要營(yíng)養(yǎng)素成分而不能夠就其疾病需要進(jìn)行相應(yīng)的合理膳食。

2.2 住院病人營(yíng)養(yǎng)態(tài)度現(xiàn)狀 在許多調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，住院病人具有增加營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的愿望。有學(xué)者報(bào)道，絕大多數(shù)住院病人對(duì)基礎(chǔ)和疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)需求迫切，而且要求高質(zhì)量的健康飲食及合理營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)知識(shí)，幾乎100.0%病人希望醫(yī)務(wù)人員傳授營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，82.0%的病人希望醫(yī)務(wù)人員關(guān)心自己就餐進(jìn)食情況，96.5%的病人希望醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)管理以得到飲食指導(dǎo)和營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，89.5%病人希望了解飲食與疾病相互關(guān)系，飲食與藥物的相互作用［15－17］。王春華等［18］調(diào)查顯示，住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)嚴(yán)重缺乏，這與其不全面的支持系統(tǒng)和不完善的健康教育體系有一定的關(guān)系，但其中96%住院病人意識(shí)到加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的重要性。由此可見，住院病人的態(tài)度端正并有良好的求知欲，且愿意從不同的途徑獲取基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)和疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，科學(xué)地應(yīng)對(duì)問題。

2.3 住院病人營(yíng)養(yǎng)行為現(xiàn)狀 飲食習(xí)慣對(duì)健康有直接的影響，合理的飲食習(xí)慣可以減少疾病的發(fā)生，促進(jìn)健康。有學(xué)者報(bào)道，大多數(shù)住院病人存在不合理的飲食結(jié)構(gòu)和不良的飲食習(xí)慣，這主要是缺乏基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，再加上不完善的支持系統(tǒng)和不全面的營(yíng)養(yǎng)教育體系導(dǎo)致自控能力下降和心理狀態(tài)不佳，而不能很好地遵醫(yī)，但文化程度較高者飲食行為相對(duì)規(guī)范［19－21］。陳曉燕［22］指出，住院病人平時(shí)飲食組成不合理占52%，缺乏自控能力占67%，且家庭成員不能配合病人飲食占62%。毛志娟［23］發(fā)現(xiàn)，79%的維持性血液透析住院病人三大營(yíng)養(yǎng)素比例結(jié)構(gòu)不合理，纖維飲食攝入不足。住院病人治療膳食的就餐情況不樂觀［24］。

3 住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為研究現(xiàn)狀

3.1 問卷調(diào)查法 王靜等［7］在參考文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)的問卷包括4個(gè)維度即基本情況、飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)（7個(gè)條目）、信念（7個(gè)條目）和行為（6個(gè)條目），采用量化評(píng)分的方法，持肯定回答計(jì)2分，否定回答為0分，滿分為40分；將住院病人飲食營(yíng)養(yǎng)的知信行情況進(jìn)行不平衡設(shè)計(jì)方差分析的兩兩比較，結(jié)果：46.30%的住院病人飲食營(yíng)養(yǎng)知信行差，大部分做不到知行合一：67.99%的病人知曉飲食知識(shí)，66.67%的病人不了解均衡營(yíng)養(yǎng)，71.30%的病人認(rèn)為手術(shù)藥物治療比營(yíng)養(yǎng)治療更為重要，只有42.59%的病人賦予行動(dòng)。文化程度和經(jīng)濟(jì)社會(huì)地位不同，他們的營(yíng)養(yǎng)知信行水平也不一致。曾高峰等［25］自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表包括住院病人的基本情況，如受教育程度、職業(yè)等，6條營(yíng)養(yǎng)信息來源、10條營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、8條營(yíng)養(yǎng)態(tài)度、6條營(yíng)養(yǎng)行為問題以及7條膳食結(jié)構(gòu)成分，均為選擇題，每題1分，分值越高表示營(yíng)養(yǎng)知識(shí)掌握越好，結(jié)果發(fā)現(xiàn)住院病人的營(yíng)養(yǎng)知識(shí)總體上處于中等水平，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的來源多樣，年齡越大營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分越低，文化程度越高營(yíng)養(yǎng)知識(shí)得分越高，但是只有24%的病人愿意改變不良的飲食習(xí)慣。謝金霞等［26］則根據(jù)中國(guó)居民膳食指南和與疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)問題設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，內(nèi)容包括3部分：營(yíng)養(yǎng)知識(shí)10題，含有基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)5題、疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)5題；營(yíng)養(yǎng)態(tài)度包括對(duì)營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)感興趣的程度，對(duì)自身飲食營(yíng)養(yǎng)問題關(guān)心的程度，與疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度如對(duì)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的追求、對(duì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)師工作的認(rèn)可與配合態(tài)度等10題；營(yíng)養(yǎng)行為主要了解自身營(yíng)養(yǎng)與飲食習(xí)慣、住院后對(duì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)的執(zhí)行情況等10題，每題1分。共30分。結(jié)果顯示住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)認(rèn)知平均分較低，不健康的營(yíng)養(yǎng)行為較多，但表現(xiàn)出較好的營(yíng)養(yǎng)態(tài)度。梁惠琦等［27］參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)調(diào)查研究，并結(jié)合本次調(diào)查目的自行設(shè)計(jì)，經(jīng)過信度、效度檢驗(yàn)，最后確定的調(diào)查問卷內(nèi)容包括4部分：一般資料（性別、年齡、文化程度、身高、體重、病程和并發(fā)癥）、營(yíng)養(yǎng)知識(shí)（12題）、營(yíng)養(yǎng)態(tài)度（6題）、營(yíng)養(yǎng)行為（12題）。凡選擇正確得2分，選擇不知道或錯(cuò)誤計(jì)0分，分值越高表明病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為越好。將得分換算為百分制，90分以上為優(yōu)秀，70分～89分為良好，60分～69分為及格，＜60分為不及格。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)非常欠缺，飲食行為不良，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且文化程度越低越突出，但營(yíng)養(yǎng)態(tài)度端正。以上研究表現(xiàn)出住院病人的營(yíng)養(yǎng)知信行水平不高，對(duì)疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的認(rèn)識(shí)不全面，受到自身的影響較多。但是大多數(shù)學(xué)者沒有進(jìn)行預(yù)調(diào)查、量表信效度的檢驗(yàn)及具體闡述。

3.2 住院病人營(yíng)養(yǎng)健康教育及飲食干預(yù)

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)健康教育 營(yíng)養(yǎng)教育是指通過有計(jì)劃、有組織、有系統(tǒng)的綜合教育策略，使人們自覺地采納有益于健康的飲食行為和改善營(yíng)養(yǎng)狀況的生活方式，以便消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生活質(zhì)量［28］。有學(xué)者通過自設(shè)問卷對(duì)住院病人營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度、行為情況進(jìn)行調(diào)查，以發(fā)現(xiàn)住院病人缺乏哪方面的疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，再根據(jù)病人的需求采用多種方式進(jìn)行針對(duì)性的健康教育后，絕大部分在營(yíng)養(yǎng)態(tài)度方面變化不大，但營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平顯著提高，營(yíng)養(yǎng)行為改善［29－32］。顧萍等［33］基于理論的營(yíng)養(yǎng)教育，根據(jù)住院病人的生理、心理和社會(huì)需要采用循序漸進(jìn)的有針對(duì)性的干預(yù)措施，以調(diào)動(dòng)其積極性，從而有利于提高病人基本知識(shí)及疾病營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的知曉率，保證良好的營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果顯示，健康教育能改善住院病人營(yíng)養(yǎng)知信行水平。

3.2.2 循證健康教育 循證健康教育是遵循證據(jù)的健康教育，是運(yùn)用適合健康教育活動(dòng)主、客體特征的高質(zhì)量證據(jù)開展健康教育活動(dòng)的方法［34］。朱曉華等［35］通過人員培訓(xùn)、文獻(xiàn)查詢與評(píng)價(jià)、臨床護(hù)理實(shí)踐、評(píng)價(jià)與反饋和效果評(píng)價(jià)的方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人接受教育后飲食營(yíng)養(yǎng)攝入比例合理，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。采用循證健康教育對(duì)住院病人實(shí)施干預(yù)，不僅考慮到服務(wù)對(duì)象的需求，還學(xué)習(xí)他人的研究成果并結(jié)合自身的專業(yè)知識(shí)與技能改變病人不良的健康行為，從而改善了病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況。

3.2.3 強(qiáng)化飲食管理 有學(xué)者研究表明：強(qiáng)化飲食管理能夠促進(jìn)住院病人更好地掌握疾病相關(guān)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，并積極地改變飲食和生活行為習(xí)慣［36］。

3.2.4 營(yíng)養(yǎng)咨詢 營(yíng)養(yǎng)咨詢是醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科的一項(xiàng)重要工作，是實(shí)施臨床營(yíng)養(yǎng)治療的前提，是保證營(yíng)養(yǎng)治療效果的重要方面，也是營(yíng)養(yǎng)教育的方法之一［37］。據(jù)林麗芳［38］報(bào)道：經(jīng)過營(yíng)養(yǎng)咨詢，住院病人的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知水平顯著提高，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)、態(tài)度和行為得分顯著高于對(duì)照組。營(yíng)養(yǎng)咨詢不僅提高了住院病人知信行水平，還有利于擴(kuò)展醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)面。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)是合理膳食行為的基礎(chǔ)，堅(jiān)定的信念是合理膳食行為的保證。通過對(duì)住院病人營(yíng)養(yǎng)知信行的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，病人營(yíng)養(yǎng)知信行不樂觀，受到多方面的影響，目前所運(yùn)用的住院病人營(yíng)養(yǎng)知信行調(diào)查問卷都是自行編制的，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即使是相同的疾病其量表的內(nèi)容也不一致，這些方面都有待于進(jìn)一步研究。

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