張 悅，陳 艷，王 琦

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation，UE）是指病人在無(wú)拔 管指證的情況下，在護(hù)理、治療或搬運(yùn)過(guò)程中故意將插管拔除或意外拔除［1］。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，UE的發(fā)生率為0.3%～14.0%［2，3］。雖然UE不直接增加病人死亡率［4］，但可能增加病人的痛苦及負(fù)擔(dān)、延長(zhǎng)住院時(shí)間及耽誤治療等［5，6］。因此，探討和分析非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素顯得尤為重要。本研究選取鹽城市第一人民醫(yī)院2011年1月—2012年6月入住ICU的104例病人臨床資料，對(duì)非計(jì)劃性拔管情況進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)探討導(dǎo)致UE發(fā)生的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療和護(hù)理提供依據(jù)與借鑒，從而有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，保證病人安全，改善病人預(yù)后，提升護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2012年6月入住鹽城市第一人民醫(yī)院ICU病人104例，男63例，女41例，年齡8歲～88歲（47.08歲±18.39歲）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集104例病人年齡、性別、意識(shí)、住院天數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、導(dǎo)管數(shù)目、肌力分級(jí)、約束及鎮(zhèn)靜劑使用情況、基礎(chǔ)疾病等臨床資料，通過(guò)單因素及多因素分析評(píng)估發(fā)生UE的危險(xiǎn)因素。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分采用國(guó)際通用的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃性拔管的發(fā)生情況 本組104例病人中發(fā)生非計(jì)劃性拔管13例，發(fā)生率為12.5%。

2.2 非計(jì)劃性拔管的單因素分析 單因素分析顯示，非計(jì)劃性拔管可能的危險(xiǎn)因素有性別、意識(shí)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、導(dǎo)管數(shù)目、病人合作程度、約束及鎮(zhèn)靜劑使用情況、基礎(chǔ)疾病、疾病類(lèi)型，見(jiàn)表1。

表1 非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素分析

2.3 非計(jì)劃性拔管的多因素分析 使用Logistic多因素回歸分析構(gòu)建統(tǒng)計(jì)學(xué)模型，以UE為應(yīng)變量，以病人性別、意識(shí)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、導(dǎo)管數(shù)目、合作程度、約束及鎮(zhèn)靜劑使用情況、基礎(chǔ)疾病、類(lèi)型為自變量，變量賦值，見(jiàn)表2。多因素分析結(jié)果顯示Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分及導(dǎo)管數(shù)目是ICU非計(jì)劃性拔管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 非計(jì)劃性拔管發(fā)生的7個(gè)可能危險(xiǎn)因素與賦值

表3 非計(jì)劃性拔管的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 UE發(fā)生的相關(guān)因素 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，9個(gè)變量為UE的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行Logistic回歸分析結(jié)果篩選出2個(gè)UE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和導(dǎo)管數(shù)目。這與Marcin等［8］的研究結(jié)果相似。有學(xué)者指出，未合理使用鎮(zhèn)靜劑是發(fā)生UE的關(guān)鍵因素［9］。ICU病人由于住院病情反復(fù)、需要長(zhǎng)期依賴多種管道生存、鎮(zhèn)靜不足易引起病人煩躁，難以耐受導(dǎo)管的刺激，致使病人心理上對(duì)治療感到絕望，經(jīng)濟(jì)上顧慮不能承受昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，精神上缺乏家屬的陪伴支持而導(dǎo)致情緒偏激，致使UE的發(fā)生率上升。由此可見(jiàn)，做好有效鎮(zhèn)靜、心理干預(yù)、加強(qiáng)巡視等綜合干預(yù)措施顯得尤為重要。

3.2 預(yù)防UE護(hù)理對(duì)策

3.2.1 有效鎮(zhèn)靜 國(guó)外的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和最佳證據(jù)推薦使用以病人為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜協(xié)議［10］。所有使用鎮(zhèn)靜劑病人將鎮(zhèn)靜評(píng)分控制在3級(jí)～4級(jí)，既保證病人有良好的同步呼吸與機(jī)械通氣相適應(yīng)，又避免過(guò)度鎮(zhèn)靜［11］。對(duì)于躁動(dòng)有強(qiáng)烈拔管傾向的病人，護(hù)理人員應(yīng)遵醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)靜劑，在使用過(guò)程中，每隔4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)分1次并記錄鎮(zhèn)靜水平，在評(píng)分基礎(chǔ)上調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以達(dá)到最理想的鎮(zhèn)靜效果。

3.2.2 注重宣教及心理干預(yù) 傳統(tǒng)上，ICU護(hù)士總是將所有精力放在對(duì)病人生命的搶救和病情監(jiān)測(cè)上，忽視了病人的心理變化。張妙音等［12］通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理，并使用愛(ài)心呼喚器、寫(xiě)字板、音樂(lè)療法和圖文示意卡等綜合干預(yù)措施，可以顯著降低重癥監(jiān)護(hù)病人的意外拔管率。因此，護(hù)理人員要注重病人的心理護(hù)理，做好巡視工作，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心情感與需求，加強(qiáng)非語(yǔ)言交流，如微笑、眼神、撫觸等。對(duì)于意識(shí)清醒的病人，應(yīng)加強(qiáng)管道知識(shí)宣教，向病人解釋插管的目的、作用及重要性，以取得病人的配合。

3.2.3 規(guī)范操作 由于ICU病人管道較多，護(hù)理人員在進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過(guò)猛會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管被牽拉過(guò)度而脫出。因此，護(hù)理人員在操作中應(yīng)規(guī)范操作，不可過(guò)度牽拉管道。此外，轉(zhuǎn)運(yùn)或運(yùn)送病人檢查時(shí)，應(yīng)有專(zhuān)人管理導(dǎo)管，最好雙人合作。

綜上所述，通過(guò)回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性拔管與導(dǎo)管數(shù)目、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分密切相關(guān)。因此，在臨床護(hù)理過(guò)程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，做到合理鎮(zhèn)靜、注重宣教及心理干預(yù)、規(guī)范操作等預(yù)防措施，以達(dá)到有效降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。本研究由于抽樣的局限性，僅局限于重癥監(jiān)護(hù)病房，建議可進(jìn)行大樣本多科室的臨床驗(yàn)證。此外，對(duì)于非計(jì)劃性拔管，護(hù)理人員往往不能真實(shí)報(bào)道，建議護(hù)理部實(shí)行免責(zé)、匿名的報(bào)告制度［13］，以便護(hù)理人員更自覺(jué)地反映非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。同時(shí)鼓勵(lì)今后研究者設(shè)計(jì)關(guān)于非計(jì)劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)因素的干預(yù)性研究，進(jìn)一步明確非計(jì)劃性拔管和各種風(fēng)險(xiǎn)因素的相關(guān)性，保障病人的安全，提升護(hù)理質(zhì)量，使更多的病人和醫(yī)護(hù)人員獲益。

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