許 娟，喬玉宏，黃立坤

柏拉圖分析法就是把一大堆數(shù)據(jù)重組，排列成有意義的圖表，從而發(fā)現(xiàn)問題的原因和優(yōu)次關(guān)系［1］。未遂事件（near－miss）在不同的行業(yè)中有不同的定義，Barach等［2］將其定義為：“任何可能有不良后果但沒有發(fā)生的事情，與不良事件的全過程難以區(qū)別但是結(jié)局不同?！蔽以鹤o(hù)理部將未遂事件定義為：“護(hù)理行為與護(hù)理工作常規(guī)、技術(shù)規(guī)范不符，但未給病人造成不良影響的事件［3］?！币粋€(gè)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)結(jié)果，包括檢驗(yàn)前、中、后3個(gè)環(huán)節(jié)。檢驗(yàn)中、檢驗(yàn)后的質(zhì)量是由檢驗(yàn)科人員進(jìn)行控制，而檢驗(yàn)前質(zhì)量控制以往常被人們所忽視，然而它對(duì)減少實(shí)驗(yàn)誤差、保證實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量尤為重要［4］。檢驗(yàn)前影響因素逐漸成為實(shí)驗(yàn)結(jié)果誤差的首要原因，占46.0%～68.2%［5］。筆者于2012年2月—2012年9月針對(duì)全院850份有缺陷的檢驗(yàn)標(biāo)本與住院部標(biāo)本運(yùn)送人員發(fā)現(xiàn)的缺陷標(biāo)本進(jìn)行分析對(duì)照，重點(diǎn)是通過對(duì)缺陷發(fā)生原因進(jìn)行分析，以制定切實(shí)可行的措施，通過干預(yù)前后數(shù)據(jù)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)科收到缺陷標(biāo)本的缺陷率明顯下降。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2012年2月—2012年5月980 000份標(biāo)本設(shè)為對(duì)照組，將2012年6月—2012年9月1 010 000份標(biāo)本設(shè)為改進(jìn)組。標(biāo)本項(xiàng)目包括所有住院病人的血液、體液檢驗(yàn)標(biāo)本。

1.2 方法

1.2.1 分析改進(jìn)前缺陷標(biāo)本情況 將干預(yù)前數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總、分析。按照柏拉圖80/20分析法，找出檢驗(yàn)科缺陷原因的前80%因素。缺陷標(biāo)本的判斷：初次判斷與第2次判斷時(shí)發(fā)現(xiàn)以下情況均視為缺陷標(biāo)本。①凝血：血液標(biāo)本中有血凝塊；②條形碼錯(cuò)誤：條形碼粘貼方法錯(cuò)誤，條形碼破損；③容器錯(cuò)誤：標(biāo)本采集容器與檢測(cè)項(xiàng)目不符；④血量不足：血量未達(dá)到檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)；⑤系統(tǒng)錯(cuò)誤：電腦無病人信息，病人欠費(fèi)；⑥無標(biāo)本；⑦標(biāo)本帶針頭；⑧標(biāo)本中有空氣；⑨急查項(xiàng)目未開化驗(yàn)單。改進(jìn)前檢驗(yàn)科第2次標(biāo)本判斷時(shí)發(fā)現(xiàn)缺陷標(biāo)本的柏拉圖分析，見圖1。

圖1 改進(jìn)前標(biāo)本缺陷柏拉圖分析

1.2.2 干預(yù)方法 干預(yù)前標(biāo)本運(yùn)送人員在收取標(biāo)本時(shí)，只關(guān)注標(biāo)本數(shù)量，不檢查標(biāo)本質(zhì)量，故只有第2次缺陷標(biāo)本數(shù)據(jù)。圖1顯示，凝血、條形碼錯(cuò)誤、容器錯(cuò)誤、血量不足是標(biāo)本主要缺陷。針對(duì)此問題，醫(yī)院住院部成立醫(yī)療輔助組，由專業(yè)護(hù)理人員負(fù)責(zé)全院標(biāo)本運(yùn)送。首先組織護(hù)理部、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染控制科、臨床護(hù)士、計(jì)算機(jī)室人員共同組成管理團(tuán)隊(duì)。根據(jù)缺陷進(jìn)行討論分析，制定管理措施。標(biāo)本運(yùn)送人員在收取標(biāo)本過程中，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行初次判斷，發(fā)現(xiàn)缺陷標(biāo)本則記錄數(shù)量、原因，并立即告知科室改正。檢驗(yàn)科再進(jìn)行第2次判斷，記錄缺陷標(biāo)本數(shù)量、原因，針對(duì)缺陷因素對(duì)標(biāo)本運(yùn)送人員進(jìn)行干預(yù)。

1.2.2.1 工作態(tài)度方面 以往標(biāo)本運(yùn)送人員是由外勤隊(duì)負(fù)責(zé)管理，缺乏工作積極性，存在粗心大意、疏忽、輕率等表現(xiàn)。拿取標(biāo)本的容器各式各樣，有一次性手套、小藥盒、一次性口杯等，甚至徒手拿取檢驗(yàn)標(biāo)本。收取標(biāo)本時(shí)不核對(duì)、不檢查，放置混亂。缺乏相關(guān)檢驗(yàn)知識(shí)，對(duì)標(biāo)本運(yùn)送的重要性認(rèn)識(shí)不夠。管理團(tuán)隊(duì)人員首先向其講解檢驗(yàn)標(biāo)本的重要性，端正工作態(tài)度，加強(qiáng)責(zé)任心，從儀表、言談舉止方面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。同時(shí)，加強(qiáng)住院部與臨床科室的溝通，制定部門工作態(tài)度標(biāo)準(zhǔn)，營造學(xué)習(xí)氛圍。

1.2.2.2 工作流程方面 流程優(yōu)化是流程管理的一項(xiàng)基本工作，不斷實(shí)施流程優(yōu)化是提高流程質(zhì)量的保證。在組織、技術(shù)等流程制約因素發(fā)生變化時(shí)，以質(zhì)量、時(shí)間、服務(wù)為流程質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。流程再造是對(duì)流程的重新構(gòu)思，是從根本上重新設(shè)計(jì)組織結(jié)構(gòu)和流程［6］。管理團(tuán)隊(duì)根據(jù)前4個(gè)月缺陷標(biāo)本的柏拉圖分析情況，找出存在的主要問題并提出改進(jìn)意見。按照評(píng)估標(biāo)本質(zhì)量，判斷是否為缺陷標(biāo)本，如果是，立即告知臨床護(hù)士改正，并在記錄本中記錄缺陷內(nèi)容，將所有認(rèn)為合格的標(biāo)本運(yùn)送到檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科再進(jìn)行第2次判斷。

1.2.2.3 工作方法方面 ①加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的收集方法、檢驗(yàn)標(biāo)本的意義、不同標(biāo)本的質(zhì)量要求、環(huán)境要求、容器要求、運(yùn)送要求、采樣方法及保存方法等進(jìn)行培訓(xùn)［7］。醫(yī)院感染控制科針對(duì)普通標(biāo)本、特殊標(biāo)本的運(yùn)送注意事項(xiàng)、自我保護(hù)常識(shí)、手套的正確使用方法、標(biāo)本發(fā)生灑落及丟失時(shí)緊急處理方法以及工作流程、溝通技巧進(jìn)行情景模擬訓(xùn)練，做到工作程序化、檢查制度化、運(yùn)送規(guī)范化。每位運(yùn)送標(biāo)本護(hù)士必須經(jīng)考試合格后上崗。通過學(xué)習(xí)，護(hù)士明確了正確運(yùn)送標(biāo)本的意義，提高了標(biāo)本正確運(yùn)送率。②設(shè)備改進(jìn)：根據(jù)院內(nèi)感染和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的要求，配備專用標(biāo)本運(yùn)送箱，選擇密閉好、防水、防漏的設(shè)備。箱體外面為聚乙烯塑料，貼有“生物危害”標(biāo)識(shí)，箱內(nèi)空間劃分為不同區(qū)域，用來盛放不同性質(zhì)的標(biāo)本，防止不同標(biāo)本交叉感染。箱內(nèi)備有消毒劑、小毛巾、手套等，以備標(biāo)本發(fā)生灑落時(shí)急用。防護(hù)技術(shù)的加強(qiáng)和安全設(shè)備的正確使用保證了標(biāo)本運(yùn)送過程中的安全［8］。③制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：制定收取標(biāo)本流程，規(guī)定接收標(biāo)本質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，做到“二查、六對(duì)、四記錄”?！岸椤睘槭杖?biāo)本前查、檢驗(yàn)科接收標(biāo)本前查；“六對(duì)”為條形碼、檢驗(yàn)項(xiàng)目與樣本是否相符、容器、樣本外觀及樣本量、樣本采集時(shí)間、送檢驗(yàn)的科室；“四記錄”為時(shí)間、科室、樣本數(shù)量、雙方交接人。運(yùn)送標(biāo)本做到“五防、一及時(shí)”，即防止過度震蕩、防止樣本容器破損、防止樣本被污染、防止樣本條形碼破損、防止樣本對(duì)環(huán)境的污染。及時(shí)按照標(biāo)本要求送達(dá)檢驗(yàn)科室。④干預(yù)過程追蹤：由團(tuán)隊(duì)人員各自負(fù)責(zé)，督促落實(shí)各項(xiàng)制度，并按照流程進(jìn)行，護(hù)理部調(diào)查標(biāo)本運(yùn)送人員的工作態(tài)度，檢驗(yàn)科從每日統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中了解缺陷標(biāo)本的數(shù)量情況，住院部則每日收集各部門反饋意見，同時(shí)檢點(diǎn)每日標(biāo)本未遂事件的發(fā)生情況，組織大家在晨晚間交班會(huì)上分析討論，及時(shí)做出調(diào)整。并記錄項(xiàng)目開展的全過程，歸納總結(jié)活動(dòng)過程的體會(huì)。⑤激勵(lì)機(jī)制：將工作內(nèi)容按照態(tài)度、知識(shí)、技能以及發(fā)現(xiàn)標(biāo)本未遂事件給予獎(jiǎng)勵(lì)。每發(fā)現(xiàn)1次標(biāo)本未遂事件加1分。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較改進(jìn)前后標(biāo)本缺陷未遂事件情況。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量缺陷因素分析（見圖2）

圖2 改進(jìn)后標(biāo)本缺陷柏拉圖分析

2.2 改進(jìn)前后未遂缺陷標(biāo)本情況比較（見表1）

表1 改進(jìn)前后未遂缺陷標(biāo)本情況 份

2.3 改進(jìn)前后檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā)生缺陷原因（見表2）

表2 改進(jìn)前后檢驗(yàn)標(biāo)本發(fā)生缺陷原因 份

3 討論

3.1 管理是減少缺陷標(biāo)本的核心 英國心理學(xué)家Reason［9］認(rèn)為，幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生與組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的行為4個(gè)層面的防御缺陷有關(guān)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防與環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控管理密不可分［10］。與管理者制定的制度不嚴(yán)謹(jǐn)、不客觀或者制度流于形式就會(huì)導(dǎo)致工作態(tài)度消極。其次是工作流程不合理、過程控制不到位、工作行為無人監(jiān)管就容易發(fā)生缺陷。但是管理者也要意識(shí)到護(hù)理人員都有出錯(cuò)的可能［11］，因此要注意安全管理的前饋管理［12］。

3.2 標(biāo)本缺陷原因分析 凝血、條形碼錯(cuò)誤、容器錯(cuò)誤與血量不足是缺陷標(biāo)本的主要原因，分別占缺陷標(biāo)本的23.5%、20.4%、17.1%和12.4%。經(jīng)過對(duì)標(biāo)本運(yùn)送人員工作態(tài)度、流程、方法的培訓(xùn)后，凝血和血量不足分別占缺陷標(biāo)本的51.9%、23.7%。這與文獻(xiàn)報(bào)道最主要的不合格原因?yàn)闃?biāo)本凝血（38.2%）、溶血（22.5%）及標(biāo)本量少（9.1%）［13］有相似之處。

3.3 未遂事件分析 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件出現(xiàn)前采取的防范措施［14］。而未遂事件是標(biāo)本運(yùn)送人員發(fā)現(xiàn)了缺陷標(biāo)本，及時(shí)彌補(bǔ)，未給病人造成不良影響的事件。干預(yù)后標(biāo)本運(yùn)送人員發(fā)現(xiàn)未遂事件的能力增強(qiáng)，如臨床護(hù)理人員加強(qiáng)了責(zé)任心，抽血方法上有所改進(jìn)等，標(biāo)本運(yùn)送人員記錄未遂事件占80.74%，提高了標(biāo)本質(zhì)量，凝血、血量不足、條形碼錯(cuò)誤、容器錯(cuò)誤未遂事件均明顯減少。

3.4 流程管理是規(guī)范工作的重要手段 根據(jù)護(hù)理程序原理，按照評(píng)估、判斷、溝通、實(shí)施、反思，制定詳細(xì)的工作流程，并制定各種應(yīng)急事件的處理流程，如標(biāo)本灑落、標(biāo)本丟失等處理辦法。

3.5 績效考核 住院部將工作態(tài)度、程序、規(guī)范以及加分項(xiàng)目逐條列出，上報(bào)1次標(biāo)本未遂事件加1分，績效考核的分值與獎(jiǎng)金直接掛鉤。此方式極大地激發(fā)了標(biāo)本運(yùn)送人員的工作責(zé)任心和工作熱情，同時(shí)給臨床護(hù)理人員提出許多合理化建議，極大地減少了工作中拖、等、推的現(xiàn)象。

3.6 科學(xué)分析可促進(jìn)科學(xué)管理 柏拉圖分析的優(yōu)點(diǎn)是能從錯(cuò)綜復(fù)雜的問題中一針見血地點(diǎn)出問題的關(guān)鍵所在［15］。選擇一種科學(xué)的管理方法，可以為指導(dǎo)實(shí)踐工作起到事半功倍的效果。通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，每個(gè)環(huán)節(jié)的嚴(yán)格管理是合格的檢驗(yàn)標(biāo)本的重要保證，包括標(biāo)本運(yùn)送環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制同樣至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，標(biāo)本運(yùn)送人員對(duì)標(biāo)本質(zhì)量可以起到監(jiān)督作用。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)凝血、血量不足缺陷是由于標(biāo)本采集環(huán)節(jié)產(chǎn)生的，故確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性需要多部門、多學(xué)科的共同努力，才能夠真正提高檢驗(yàn)前標(biāo)本質(zhì)量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確、有價(jià)值的依據(jù)。

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