于 紅，張 迪

負壓封閉（vacuum－assisted closure，VAC）又稱負壓輔助閉合技術，近年來被廣泛應用于外科治療，尤其是難愈性傷口的治療［1］。糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，其中10%～25%病人發(fā)生糖尿病足潰瘍并形成難愈創(chuàng)面［2］，引發(fā)截肢甚至危及生命，嚴重威脅病人的身心健康和生存質(zhì)量。積極有效的糖尿病足潰瘍治療可以明顯地降低截肢率，減輕家庭和社會負擔，提高病人生存質(zhì)量。本研究旨在探討VAC治療對糖尿病足潰瘍病人生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2009年11月—2011年10月在我科住院治療的糖尿病足潰瘍病人114例，經(jīng)納入及排除標準篩選，共入選75例病人。糖尿病病程5年～27年，糖尿病足潰瘍病程8d至23個月。將75例病人隨機分為兩組，治療組43例，其中男28例，女15例，年齡41歲～80歲，平均58.9歲，潰瘍面積（9.32±4.10）cm2；對照組32例，男20例，女12例，年齡44歲～78歲，平均56.6歲，潰瘍面積（8.71±3.68）cm2。兩組在性別、年齡、病程、疾病類型和潰瘍程度等比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.1.1 納入標準 ①符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標準；②既往無足潰瘍病史，在住院期間符合《糖尿病足國際臨床指南》和中華醫(yī)學會關于糖尿病足的診斷標準；③按照Wagner分級標準，病變程度屬于Ⅱ級～Ⅳ級，創(chuàng)口已超過或預計將超過1個月不能痊愈；④患足血供良好，足背經(jīng)皮血氧分壓≥3.99 kPa；⑤本市常住居民，小學以上文化程度，自愿參與本項研究。

1.1.2 排除標準 ①酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性糖尿病并發(fā)癥；②癌性潰瘍或因創(chuàng)傷、靜脈功能不全及脈管性疾病導致的足部潰瘍；③已確診有腦器質(zhì)性疾病史或精神病病人；④嚴重心肺疾病病人；⑤正在接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及化療治療者；⑥正在接受或過去30d內(nèi)接受過生長因子、高壓氧、熱療及真空輔助閉合技術療法治療；⑦妊娠期及哺乳期婦女；⑧不能自理或無法接受問卷調(diào)查的病人。

1.2 方法

1.2.1 干預方法

1.2.1.1 常規(guī)治療 所有入組病人給予糖尿病常規(guī)治療，包括糖尿病健康教育、個體化膳食指導和運動指導。口服降糖藥或注射胰島素，空腹血糖穩(wěn)定在6.1mmol/L～9.5mmol/L，同時給予降壓調(diào)脂、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及對癥支持等綜合治療。

1.2.1.2 足潰瘍治療 對糖尿病足潰瘍的分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，選用敏感抗生素控制感染。兩組病人均在無菌手術下行感染創(chuàng)面清創(chuàng)術，徹底清除創(chuàng)面及壞死組織、引流膿液。對照組每日采用標準濕性療法［3］處理傷口，治療組在對照組基礎上加用負壓封閉技術，依照國際VAC臨床治療指南［4］采用間斷吸引模式（吸引5min停2min），每日4h，21d為1個療程。

1.2.2 效果評估

1.2.2.1 療效評估 換藥時注意觀察潰瘍創(chuàng)面有無滲出物、周圍皮膚改變，測量創(chuàng)面直徑和深度，觀察創(chuàng)面愈合時間并記錄。治愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合，表皮完整；無效：治療1個月后創(chuàng)面無明顯改變甚至變大、變深。

1.2.2.2 生活質(zhì)量評估 選用中文版簡明健康狀況量表（SF－36）評估病人生活質(zhì)量。SF－36量表分為生理健康和精神健康兩大類，該量表包括8個維度：生理功能（PF）、生理職能（RP），總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、社會功能（SF）、活力（VT）、情感職能（RE）和精神健康（MH），按照量表評分標準進行評分，各維度轉(zhuǎn)換得分＝［（原始分－最低可能評分）/可能分數(shù)范圍］×100%，得分越高代表生活質(zhì)量越好。入組病人在治療開始前進行首次SF－36基線評估，在治療結束后第6周復診時完成第2次評估。調(diào)查量表由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的護士發(fā)放和回收，病人本人填寫，閱讀有困難或不理解問卷內(nèi)容者，咨詢護士理解后再填寫。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示。傷口愈合率比較采用χ2檢驗，創(chuàng)口平均愈合時間比較采用兩樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組潰瘍療效及愈合時間比較（見表1）

表1 兩組潰瘍療效及愈合時間比較

2.2 治療前后兩組病人生命質(zhì)量比較（見表2）

表2 治療前后兩組SF－36評分比較（±s） 分

表2 治療前后兩組SF－36評分比較（±s） 分

PF RP BP VT SF RE MH GH組別 時間7.43±13.80治療后 73.85±17.24 50.72±23.69 79.36±30.241） 69.48±14.75 67.93±21.92 52.34±28.611） 71.37±11.651） 41.30±14.26治療組 治療前 72.68±17.56 43.67±27.81 75.65±27.56 63.01±13.54 65.80±17.29 46.50±36.27 64.27±14.43 36.34±12.53治療后 77.64±18.32 64.21±28.801）2）83.62±25.791）2） 73.69±15.521） 68.46±19.711） 68.74±32.031）2）80.06±16.831）2）對照組 治療前 71.56±18.90 43.13±22.17 73.52±26.34 63.95±12.53 68.47±18.61 45.65±29.05 65.72±13.45 3 45.57±13.681）2）1）與本組治療前比較，P＜0.05；2）與對照組治療后比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 糖尿病足潰瘍現(xiàn)狀 目前我國成年人中DM和糖尿病前期的患病人數(shù)已經(jīng)達到9 240萬人和1.482億人［5］。我國三級甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，糖尿病足病人人均住院費用14 906元，平均住院26d，呈逐年上升趨勢［6］。糖尿病足潰瘍受神經(jīng)病變、缺血、感染、畸形等多種復雜因素影響，如果皮膚破潰形成，易發(fā)生壞疽，是引起糖尿病病人截肢和致殘的主要原因。每年超過100萬的糖尿病病人需要截肢，大約每30s就有一個截肢事件，嚴重影響病人生活質(zhì)量［7］。尋求積極有效的糖尿病足潰瘍治療方法可以降低截肢率，減輕病人家庭和社會負擔。

3.2 負壓封閉治療糖尿病足潰瘍療效 負壓傷口治療的適應證包括糖尿病足、壓力性潰瘍、慢性傷口、急性和創(chuàng)傷性傷口、皮層燒傷及皮瓣和皮膚移植瓣等［1］。其原理是通過負壓吸引裝置使傷口周圍形成密閉環(huán)境并產(chǎn)生負壓，從而消除局部水腫、抑制或減少創(chuàng)面細菌生長、增加組織血流、加速細胞增生和肉芽組織生長，以達到促進傷口修復及愈合的目的［8］。早期研究已證實，負壓輔助閉合技術治療慢性傷口具有肯定的療效，與生理鹽水濕紗布比較能更快地促進傷口愈合［9］。本研究顯示，與標準濕性療法相比，負壓封閉治療處理潰瘍傷口愈合率更高且愈合時間更短，這一結果與國外的同類研究結果及Meta分析結論一致［3，10］。

3.3 負壓封閉治療糖尿病足潰瘍可提高病人生存質(zhì)量 糖尿病足治療是漫長而艱巨的過程，治療需要長期的飲食控制和藥物應用，不同程度地改變了原有的生活習慣，使糖尿病病人生活質(zhì)量受到不同程度的影響。在現(xiàn)代綜合醫(yī)學模式中，糖尿病治療的目的不僅追求醫(yī)治疾病本身，更要關注病人生存質(zhì)量。作為新一代健康指標，生存質(zhì)量可以反映個人社會生活和日常生活的主觀感受，也可以評估病人生理、心理、社會適應等方面健康狀態(tài)。對病人進行生存質(zhì)量評估有利于了解疾病對病人生活各方面的影響，反映其健康狀態(tài)和需求。國際糖尿病足工作組［11］（IWGDF）在2012年發(fā)布的對糖尿病足預防及管理的全球共識中指出，局部負壓治療可以加速糖尿病足創(chuàng)面的愈合，但在療效判定指標上應考慮病人滿意度、成本效益比等。本研究正是立足于VAC治療技術對病人生理和精神方面的影響進行評估，評估方法采用國際上公認的性能較好的SF－36量表，從而保證了結果的科學可靠性。

在治療前基線調(diào)查中病人RP、RE、GH評分最低，說明病人均在生理和心理上承受著巨大壓力，健康狀態(tài)差，嚴重影響了生存質(zhì)量。在治療結束后，對照組雖然BP、RE、MH維度得分改善（P＜0.05），但PF、RP、VT、SF和 GH 沒有明顯變化，這可能是由于對照組治療病程長、費用高、病人換藥痛苦、恢復緩慢等因素造成。而VAC技術更好地解決了傳統(tǒng)方法的不足。治療前兩組病人基線評分比較差異無統(tǒng)計學意義，而治療后治療組RP、BP、RE、MH、GH 5個維度評分顯著高于對照組，說明VAC治療較常規(guī)治療能夠更有效地修復創(chuàng)面、緩解病痛、提高病人生存質(zhì)量，使病人精神和生理上較之前有了很大改善。

3.4 啟示 在治療后兩組生存質(zhì)量評分改善，這與糖尿病教育密不可分。研究中發(fā)現(xiàn)，病人普遍對糖尿病足認知度低，健康教育可以提高病人對疾病的認識水平，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并有助于提高病人治療依從性。足潰瘍后不僅會造成病人強烈消極的心理反應，同時對家庭尤其是配偶也是一種負性應激，由于社會支持度低，病人經(jīng)常產(chǎn)生不良心理體驗，糖尿病足潰瘍病人的抑郁發(fā)生率為49.1%［12］，因此要注意從心理護理角度干預，分析病人心理狀態(tài)，根據(jù)病人不同心理狀態(tài)和病情發(fā)展制定心理護理方案，緩解病人不良情緒，提高病人對護理的依從性，并積極倡導家庭關懷和社會支持。

［1］Armstrong DG，Lavery LA.Negative pressure wound therapy after partial diabetic foot amputation：A multicentre，randomised controlled trial［J］.Lancet，2005，366（9498）：1704－1710.

［2］Brem H，Sheehan P，Rosenberg HJ，etal.Evidence－based protocol for diabetic foot ulcers［J］.Plast Reconstr Surg，2006，117（7Suppl）：S193－S209.

［3］Blume PA，Walters J，Payne W，etal.Comparison of negative pressure wound therapy using vacuum－assisted closure with advanced moist wound therapy in the treatment of diabetic foot ulcers：A multicenter randomized controlled trial［J］.Diabetes Care，2008，31（4）：631－636.

［4］Vacuum－assisted closure.Recommendations for use a consensus document［J］.Int Wound J，2008，5（Suppl 4）：19.

［5］Yang W，Lu J，Weng J，etal.Prevalence of diabetes among men and women in China［J］.N Engl J Med，2010，362（12）：1090－1091.

［6］王愛紅，趙湜，李強，等.糖尿病足病人醫(yī)療費用分析［J］.中華內(nèi)科雜志，2007，46（6）：471－474.

［7］Khanolkar MP，Bain SC，Stephens JW.The diabetic foot［J］.QJM，2008，101（9）：685－695.

［8］Ulusal AE，Sahin MS，Ulusal B，etal.Negative pressure wound therapy in patients with diabetic foot［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（4）：254－260.

［9］McCallon SK，Knight CA，Valiulus JP，etal.Vacuum－assisted closure versus saline－moistened gauze in the healing of postoperative diabetic foot wounds［J］.Ostomy Wound Manage，2000，46（8）：28－32.

［10］何繼東，歐陽曉波，張?zhí)m.負壓傷口治療糖尿病足潰瘍的系統(tǒng)評價［J］.中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，24（5）：7308－7314.

［11］Bakker K，Schaper NC.The development of global consensus guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011［J］.Diabetes Metab Res Rev，2012，28（Suppl 1）：116－118.

［12］逯海波，褚月頡，郝兆虎，等.糖尿病足潰瘍病人心理行為問題的調(diào)查研究［J］.天津醫(yī)科大學學報，2011，17（3）：420－422.