王 浩,指導(dǎo):于增瑞

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)09中醫(yī)教改實(shí)驗(yàn)班,北京100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029）

崩漏是指婦女經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋瀝不盡,前者稱崩中,后者稱漏下。崩與漏出血情況雖不同,然二者常交替出現(xiàn),且其病因病機(jī)基本一致,故概稱崩漏。崩與漏互為因果,相會(huì)轉(zhuǎn)化,可發(fā)生于婦女各個(gè)年齡階段,尤以青春期女性較為多見(jiàn)。崩漏的癥狀特點(diǎn)為經(jīng)期與經(jīng)量嚴(yán)重失調(diào),?？稍谕＝?jīng)數(shù)周或數(shù)月后經(jīng)血不凈。若出血量多、遷延日久則出現(xiàn)貧血癥狀。筆者跟師學(xué)習(xí)中,導(dǎo)師于增瑞以滋腎益陰固沖湯治療青春期崩漏腎陰虧虛、沖任不固型患者,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇76例病例均為北京市平谷區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2009年11月-2012年5月門(mén)診患者。年齡10～19歲。其中已婚者1例,未婚者18例。病程最短1個(gè)月,較長(zhǎng)者2年余,個(gè)別患者陰道反復(fù)出血近4年之久。均屬功能失調(diào)性子宮出血患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]。經(jīng)血非時(shí)而下,或量多如注,或量少淋漓不盡,或崩與漏交替出現(xiàn)。凡符合崩漏之診斷的功能失調(diào)性子宮出血的患者,排除生殖器腫瘤,凝血機(jī)制障礙性出血,炎癥等器質(zhì)性病及妊娠出血,為本資料入選對(duì)象。臨床表現(xiàn)見(jiàn)月事淋漓,經(jīng)血不調(diào),周期不定,血色紅或深紅,量多且?jiàn)A有血塊,腰膝酸軟,手足心煩熱,納食不馨,體倦乏力,心悸氣短,夜寐不寧;診脈細(xì)數(shù),舌紅少苔,有裂紋,符合中醫(yī)腎陰虧虛、沖任不固之診斷。

2 治療方法

76例患者均采用自擬滋腎益陰固沖湯治療,方藥組成:熟地黃 10 g,白芍 10 g,當(dāng)歸 10 g,旱蓮草15 g,女貞子 15 g,山茱萸10 g,枸杞子 15 g,生地黃10 g,炙黃芪 30 g,菟絲子15 g,川牛膝 15 g,何首烏15 g,荊芥炭 10 g,地榆炭 10 g,阿膠 15 g（烊化）,三七3 g（沖服）,海螵蛸10 g,仙鶴草10 g。水煎服。若瘀血現(xiàn)象明顯加土鱉蟲(chóng)10 g,莪術(shù)10 g,桃仁10 g,蒲黃炭10 g;氣滯嚴(yán)重者加枳殼10 g,郁金10 g;氣虛下陷者重用黃芪30 g,加黨參20 g,山藥20 g,升麻6 g,枳殼20 g;血熱甚者加炒黃芩10 g,炒梔子10 g;兼腎虛腰痛者加細(xì)辛3 g,覆盆子10 g,川牛膝15 g。服法:前方水煎服,每日1劑,早、晚分服。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照中醫(yī)婦科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[2]判定療效。1）痊愈:經(jīng)量、經(jīng)期、周期恢復(fù)正常,停藥后仍然維持3個(gè)月經(jīng)周期以上者。圍絕經(jīng)期婦女治療后血止,經(jīng)期經(jīng)量能連續(xù)維持3次以上正常或絕經(jīng)者;2）好轉(zhuǎn):經(jīng)量、經(jīng)期、周期雖然恢復(fù)正常,但停藥后不能維持3個(gè)月經(jīng)周期;或經(jīng)量減少,或經(jīng)期縮短,或周期恢復(fù)正常者。更年期婦女治療后血止,經(jīng)期有所縮短,經(jīng)量有所減少者;3）無(wú)效:連續(xù)治療3個(gè)月未見(jiàn)好轉(zhuǎn)者。

3.2 治療結(jié)果 76例患者中,痊愈 56例,占73.68%,好轉(zhuǎn) 15例,占 19.74%,無(wú)效 5例,占6.58%。

4 病案舉例

李某,女,18歲,2011年7月6日初診。主訴:陰道不規(guī)則出血近1年?，F(xiàn)病史:患者平素月經(jīng)周期規(guī)律,14歲初潮,帶經(jīng) 6～7 d,月經(jīng)周期28 d。2010年中旬開(kāi)始,無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)淋漓不盡,出血量少,經(jīng)色鮮紅,經(jīng)質(zhì)黏稠,常帶經(jīng)半月之久。伴有腰膝酸軟,五心煩熱,夜寐不寧等癥狀。BBT呈單相改變,宮腔鏡檢查、B超檢查示:子宮大小、形狀、內(nèi)膜厚度均在正常范圍,且未見(jiàn)器質(zhì)性病變。性激素檢查示:FSH、LH、PRL正常、E2水平偏低。曾先后服用婦康片、甲羥孕酮、逍遙丸、烏雞白鳳丸等藥,并肌注黃體酮20 mg/d 2個(gè)月經(jīng)周期,效果欠佳。上月行經(jīng)20余日,月經(jīng)淋漓,始經(jīng)色正常,后經(jīng)色轉(zhuǎn)淡,夾有少量血塊,腹痛隱隱。刻下,正值經(jīng)期,帶經(jīng)第二天,量中等,經(jīng)色暗紅,夾有血塊,腰痛如折,面色白,心煩易怒,大便干結(jié),夜寐不寧,診脈細(xì)數(shù),舌紅,少苔有裂紋。辨證:腎陰虧虛,沖任不固。治法:滋腎益陰,固沖止血。處方:熟地黃 10 g,當(dāng)歸10 g,赤芍 10 g,丹參15 g,山茱萸10 g,枸杞子15 g,柴胡10 g,川牛膝15 g,香附10 g,益母草15 g,仙鶴草15 g,續(xù)斷 10 g,三七3 g（沖）,甘草10 g。水煎服5劑。2011年7月13日2診:服藥5劑,今日仍經(jīng)血淋漓,血量較前減少。刻下腰酸不適,舌尖紅,苔薄白,診脈弦細(xì)。予以益氣養(yǎng)陰固沖法。處方:炙黃芪30g,當(dāng)歸10 g,熟地黃10 g,白芍10 g,阿膠20 g（烊化）,麩炒白術(shù)10 g,茯苓12 g,枸杞子15 g,山茱萸10 g,川續(xù)斷10 g,三七6 g（沖服）,仙鶴草15 g,蒲黃炭10 g,茜草炭10 g,甘草10 g。水煎服7劑。2011年7月20日3診:服藥7劑,經(jīng)血凈,腰酸乏力告愈,診脈弦細(xì),舌質(zhì)紅苔薄白,守上方,去蒲黃炭10 g,茜草炭10 g,加女貞子15 g,旱蓮草15 g,肉蓯蓉10 g。以滋補(bǔ)肝腎。水煎服7劑。2011年7月27日4診:患者病史同前,診脈沉細(xì),舌邊尖紅,有齒痕,苔薄白。守上方加黨參15 g,山藥30 g。以健脾益氣,補(bǔ)益后天。水煎服7劑。2011年8月8日5診:lmp1/8,6日血凈,經(jīng)量較前明顯減少,經(jīng)色正常,無(wú)血塊,無(wú)腰部不適感,刻下患者精神佳,面色華,診脈弦細(xì),舌質(zhì)紅苔薄白。繼續(xù)予以滋腎益陰,固攝沖任法,以固前效。處方:山藥30 g,熟地黃15 g,當(dāng)歸10 g,炙黃芪30 g,熟地黃10 g,阿膠10 g（烊化）,枸杞子15 g,山茱萸10 g,旱蓮草15g,麩炒白術(shù)10 g,川牛膝15 g,白芍10 g,女貞子15 g,鹿角膠（烊化）10 g,川續(xù)斷10 g,甘草10 g。水煎服7劑。隨診3月,月事正常,未有反復(fù)。

按:《婦人大全良方》云:“婦人崩中漏下者,由勞傷血?dú)?沖任之脈虛損故也”。此患者年18歲,屬青春期范疇,天癸、腎氣不足,肝腎失于滋養(yǎng),沖任固攝無(wú)權(quán)。于師治療青春期崩漏時(shí),強(qiáng)調(diào)滋補(bǔ)肝腎,固攝沖任,補(bǔ)益氣血。本案辨證為腎陰虧虛,沖任不固,脾失健運(yùn)。遂以滋腎益陰固沖湯臨證加減,效佳。

5 討論

于增瑞老師認(rèn)為崩漏發(fā)病,原因多端,病變非一臟一腑,常常是因果相干,氣血同病,多臟受累。其病因多為“虛 、瘀、熱”三端,《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》中云:“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”腎陰虧損,陰虛失守,相火動(dòng)血,故發(fā)為崩漏。

青春期腎氣未盛,天癸甚微,沖任未充,陰陽(yáng)尚未平衡,氣血尚未充實(shí)。若先天稟賦不足,或后天調(diào)攝失宜,沖任固攝失權(quán),則精血失藏,而致精血或崩或漏,或淋漓不盡;若過(guò)食辛辣厚味,或課誦傷神,過(guò)勞失節(jié),心情抑郁,腎陰暗耗,水虧不能鎮(zhèn)守相火,陰不制陽(yáng),熱擾沖任,血海蓄溢失度,經(jīng)水淋漓,此乃“陰虛陽(yáng)搏謂之崩”之意。于師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,青春期崩漏以腎陰虧虛、沖任不固為多見(jiàn),臨床多以滋腎益陰、固攝沖任為大法。遂自擬“滋腎益陰固沖湯”,收效顯著。方中枸杞子、菟絲子、覆盆子、女貞子補(bǔ)腎固精,其性溫潤(rùn),補(bǔ)而不燥;熟地黃、白芍、牡丹皮、山茱萸、山藥滋補(bǔ)腎陰,與上4味共奏陰陽(yáng)互補(bǔ),益精生血,取精血互化之意;黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)血生血,旱蓮草、海螵蛸、椿根皮、烏梅炭、仙鶴草固澀止血以治其標(biāo),阿膠補(bǔ)血生血止血,白芍、香附調(diào)肝、香附為氣中血藥,防其滋膩留瘀。本方精血互生,陰生陽(yáng)長(zhǎng),標(biāo)本兼治,諸藥合用共奏益滋腎益陰、固沖止崩之功。

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