陳光宇 丁紅 劉永家 王若竹 張亞玲

黃芪總苷注射液系成都地奧九泓制藥廠申報(bào)的中藥第7類新藥，擬用于心氣虛損、氣虛血瘀之病毒性心肌炎的治療。在完成該品種的制劑、質(zhì)量控制、藥理、毒理等研究后。根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局《新藥臨床研究批件》(2004L03002)的要求，由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)于2004年11月至2005年1月進(jìn)行黃芪總苷注射液的Ⅰ期臨床試驗(yàn)—人體耐受性試驗(yàn)。試驗(yàn)按照《藥品注冊(cè)管理辦法》［1］、《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》［2］、《中藥新藥臨床研究的技術(shù)要求》［3］及黃芪總苷注射液的處方組成、功能主治、藥效學(xué)、毒理學(xué)研究資料進(jìn)行，現(xiàn)將試驗(yàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

受試者均為健康志愿者。各組受試者用藥前性別相當(dāng)，年齡、身高、體重等人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料相近，無重要既往病史和藥物過敏史，體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏等生命體征均在正常范圍，各實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無具有臨床意義的異常。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)健康志愿者。(2)年齡18～40歲，男女各半。(3)體重指數(shù)18.5～23［體重指數(shù)=體重(kg)/身高(m)2］。(4)體格檢查(體溫、脈率、心率、心律、呼吸、血壓，臨床癥狀和體征，眼科檢查，神經(jīng)系統(tǒng)檢查)。(5)正常者實(shí)驗(yàn)室檢查(全血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、大便常規(guī)含隱血、血電解質(zhì)、血脂、空腹血糖、總膽紅素、直接膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、白球蛋白比、尿素氮、肌酐、乙肝標(biāo)志物在正常范圍內(nèi)者;(6)心電圖、胸部X光透視、肝、膽、脾、胰B型超聲各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍者。(7)皮膚劃痕試驗(yàn)陰性者。(8)對(duì)試驗(yàn)?zāi)康?、黃芪總苷注射液的主要藥理作用、可能發(fā)生的不良反應(yīng)及受試者的權(quán)益等有所了解，自愿參加本試驗(yàn)并簽署知情同意書者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)常用藥、嗜煙酒者。(2)具有原發(fā)性心血管病變、肝臟病變、腎臟病變、血液病、肺臟疾病者。(3)精神或法律上的殘疾者。(4)過敏體質(zhì)，有藥物、食物過敏史或已知對(duì)本藥組成成分過敏者。(5)近3個(gè)月內(nèi)參加過其它藥物臨床試驗(yàn)，或近3個(gè)月內(nèi)用過已知對(duì)某臟器有損害的藥物。(6)近1年內(nèi)患過重病，正在使用其他預(yù)防或治療藥物者。(7)月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女。

1.1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)已被選入本臨床研究，屬于以下情況之一者，作為剔除病例。(1)入組后發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者。(2)一次藥未用者。(3)無任何記錄者。

1.1.4 終止試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) 在劑量遞增過程中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)，雖未達(dá)到最大劑量，亦應(yīng)終止試驗(yàn)。如半數(shù)受試者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，應(yīng)終止試驗(yàn)。在達(dá)到最大劑量時(shí)，雖未出現(xiàn)不良反應(yīng)，亦應(yīng)終止試驗(yàn)。

1.1.5 退出標(biāo)準(zhǔn) (1)受試者依從性差，不能按時(shí)按量用藥。(2)使用其他影響耐受性判斷的藥物。(3)受試者不愿意繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，向主管醫(yī)生提出退出者。

1.2 研究藥物

試驗(yàn)藥品:黃芪總苷注射液，由成都地奧九泓制藥廠提供，生產(chǎn)批號(hào):040911，規(guī)格:100ml/瓶。

1.3 單次給藥耐受性試驗(yàn)

1.3.1 初試劑量確定 根據(jù)改良Blachwell法計(jì)算。急性毒性試驗(yàn)資料:小鼠單次尾靜脈注射半數(shù)致死量(LD50)為184.2g(生藥)/kg，大鼠LD50為183.2g(生藥)/kg;其1/600分別為0.307、0.305g(生藥)/kg:按成人60kg計(jì)，預(yù)計(jì)初試劑量分別為18.42g生藥、18.3g生藥，相當(dāng)于注射液36.84ml、36.6ml。長期毒性試驗(yàn)資料:犬長毒試驗(yàn)出現(xiàn)毒性的劑量為13.2g(生藥)/kg，其1/60為0.22g(生藥)/kg生藥，按成人60kg計(jì)，預(yù)計(jì)初試劑量為13.2g生藥，相當(dāng)于注射液26.4ml。根據(jù)以上計(jì)算結(jié)果，結(jié)合臨床可操作性，確定本試驗(yàn)的初試劑量為25ml/次。

1.3.2 最大劑量確定 根據(jù)犬長毒試驗(yàn)出現(xiàn)中毒癥狀的最小劑量13.2g/kg的1/10計(jì)算，60kg體重成人的最大劑量為79.2g生藥，相當(dāng)于注射液158.4ml。根據(jù)犬長毒試驗(yàn)資料，長期無毒劑量或安全劑量為6.24g/kg，其1/5～1/2分別為1.248～3.12g/kg，成人體重按照60kg計(jì)，最大劑量為74.88～187.2g生藥，相當(dāng)于黃芪總苷注射液149.76～374.4ml，考慮到受試者的安全，結(jié)合臨床情況，擬定最大劑量為250ml/日/人。

1.3.3 劑量遞增方案 參照費(fèi)氏遞增法(改良Fibonacci法)遞增，見表1。

表1 劑量遞增方案

1.3.4 試驗(yàn)例數(shù) 32例，男女各半。

1.3.5 分組方法 在試驗(yàn)開始前，預(yù)篩出32例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的合格健康志愿受試者，按男性和女性分別根據(jù)體重編碼排序隨機(jī)分配至各劑量組。每個(gè)受試者只接受一個(gè)相應(yīng)的劑量。

1.3.6 給藥方法 25～250ml/人，靜脈滴注，滴速20～30滴/分鐘。

1.3.7 觀察指標(biāo) 受試者篩選指標(biāo):同入選標(biāo)準(zhǔn)(見1.1)。安全性觀察指標(biāo):為篩選指標(biāo)中除乙肝標(biāo)志物、胸部X光透視、B型超聲以外的所有指標(biāo);不良反應(yīng)觀察:仔細(xì)觀察、記錄試驗(yàn)過程中的不良事件，認(rèn)真分析不良事件與試驗(yàn)藥物的因果關(guān)系。在試驗(yàn)中出現(xiàn)的任何異常癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、或其他特殊檢查結(jié)果都應(yīng)隨訪。

1.3.8 試驗(yàn)方法與觀察時(shí)點(diǎn) 每次只試驗(yàn)一個(gè)劑量組，間隔1天或以上進(jìn)行下一組試驗(yàn)，不可同時(shí)進(jìn)行兩個(gè)以上劑量組的試驗(yàn)。每個(gè)受試者只接受一個(gè)相應(yīng)的劑量。從小劑量開始，每個(gè)劑量應(yīng)用后未見明顯不良反應(yīng)，才可進(jìn)行下一劑量組的試驗(yàn)。出現(xiàn)較重不良反應(yīng)時(shí)或如半數(shù)受試者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，即使未達(dá)到最大劑量，均應(yīng)停止試驗(yàn)。

32例合格健康志愿受試者的預(yù)篩、分組工作完成后，每個(gè)劑量組試驗(yàn)前24～48小時(shí)完成該組受試者病例登記、體格檢查、眼科檢查、神經(jīng)科檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查、乙肝標(biāo)志物檢查、B型超聲檢查及胸部X光透視等各項(xiàng)指標(biāo)檢查。

在開始給藥即刻觀察臨床癥狀，給藥后0.5小時(shí)、1小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)、6小時(shí)、8小時(shí)、12小時(shí)、24小時(shí)觀察記錄一般情況、眼科檢查、神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、泌尿、消化等系統(tǒng)及皮膚粘膜的臨床癥狀和體征，并于給藥后第24小時(shí)進(jìn)行心電圖檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，其檢查內(nèi)容為安全性觀察指標(biāo)檢查(見1.3.7);并在給藥后48小時(shí)、72小時(shí)分別觀察臨床癥狀。試驗(yàn)期間如出現(xiàn)不良反應(yīng)者，應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。

試驗(yàn)期間，受試者不得離開Ⅰ期臨床試驗(yàn)病房，其飲食由醫(yī)院膳食科統(tǒng)一配置清淡飲食。

1.4 連續(xù)給藥耐受性試驗(yàn)

共12名受試者，按男性和女性分別根據(jù)體重編碼排序被隨機(jī)分為甲、乙兩組，每組各6人，男女各半。劑量:甲組:劑量根據(jù)單次給藥耐受性試驗(yàn)結(jié)果分析后與根據(jù)經(jīng)驗(yàn)預(yù)測(cè)的Ⅱ期臨床試驗(yàn)的劑量相同，100ml/次;乙組:劑量根據(jù)單次給藥結(jié)果分析后確定為200ml/次，靜脈滴注，滴速20～30滴/分，每天1次。療程:10天。觀察指標(biāo):與單次給藥耐受性試驗(yàn)相同。

試驗(yàn)方法及觀察時(shí)點(diǎn)試驗(yàn)前受試者的預(yù)篩同單次給藥耐受性試驗(yàn)。觀察時(shí)點(diǎn)為給藥前、給藥后每日及停藥后24小時(shí)觀察一般情況、臨床癥狀、體征、眼科檢查及神經(jīng)科檢查，給藥后第24小時(shí)、72小時(shí)(第4天)、第7天以及第11天(即停藥后24小時(shí))還應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及心電圖檢查，檢查內(nèi)容為安全性觀察指標(biāo)檢查內(nèi)容(見1.3.7)。用藥后第0小時(shí)(即刻)開始在整個(gè)試驗(yàn)期間觀察臨床癥狀，若出現(xiàn)與中毒有關(guān)的癥狀，應(yīng)立即進(jìn)行各項(xiàng)相關(guān)檢查。對(duì)試驗(yàn)中出現(xiàn)反應(yīng)的患者應(yīng)追蹤觀察到恢復(fù)正常后一月;無反應(yīng)者追蹤觀察到停藥后一月。飲食要求同單次給藥的耐受性試驗(yàn)。整個(gè)試驗(yàn)期間，受試者在Ⅰ期臨床試驗(yàn)病房住院觀察。

2 結(jié)果

2.1 單次給藥的耐受性試驗(yàn)

本次試驗(yàn)實(shí)際觀察受試者32例。用藥后受試者體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏等生命體征均在正常范圍，用藥后心電圖檢查未見與藥物有關(guān)的有臨床意義的異常改變。

150ml組有1例出現(xiàn)球蛋白輕度升高，未進(jìn)行處理，與藥物的關(guān)系無法判定;200ml組有1例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，4天后恢復(fù)正常，未進(jìn)行處理，與藥物的關(guān)系無法判定;250ml組有1例出現(xiàn)皮疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷為蟲咬性皮炎，用藥后消失，考慮與試驗(yàn)藥物無關(guān)。

2.2 連續(xù)給藥耐受性試驗(yàn)

本次試驗(yàn)實(shí)際觀察受試者12例。按實(shí)驗(yàn)方案規(guī)定的時(shí)點(diǎn)，對(duì)兩組受試者進(jìn)行系統(tǒng)的問診和體格檢查，結(jié)果表明，用藥后受試者體溫、心率、呼吸、血壓、脈搏等生命體征均在正常范圍，用藥后心電圖檢查未出現(xiàn)與藥物有關(guān)的具有臨床意義的異常改變。

兩組各有1例出現(xiàn)咽痛等癥狀，診斷為上呼吸道感染，200ml組1例解2次稀便，均未作處置，未影響試驗(yàn)用藥，考慮與試驗(yàn)藥物可能無關(guān)。與試驗(yàn)藥物有關(guān)或無法判定的不良事件見表2，其中不良事件絕大多數(shù)程度輕，均未進(jìn)行相關(guān)處置，在繼續(xù)用藥的情況下，復(fù)查最終均恢復(fù)正常，說明以上事件可能為輕微的不良反應(yīng)或不能確定為不良反應(yīng)。

2.3 黃芪總苷注射液靜脈滴注的安全劑量

單次給藥耐受性試驗(yàn)7個(gè)劑量組實(shí)驗(yàn)結(jié)果，25ml、50ml、75ml、100ml和 250ml劑量組未出現(xiàn)與試驗(yàn)藥物有關(guān)的不良反應(yīng)，150ml和200ml劑量組各有1例不良事件，與試驗(yàn)藥物的關(guān)系無法判定。未出現(xiàn)較重不良反應(yīng)或半數(shù)受試者出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)，故I期耐受性臨床試驗(yàn)單次給藥安全劑量最大為250ml。

表2 連續(xù)給藥不良事件

連續(xù)給藥耐受性試驗(yàn)2個(gè)劑量組實(shí)驗(yàn)結(jié)果，每個(gè)劑量組各有2例出現(xiàn)與試驗(yàn)藥物可能有關(guān)的輕度不良反應(yīng)，均未進(jìn)行任何處置，且未影響繼續(xù)輸入試驗(yàn)藥物，均恢復(fù)正常。其中3例為出現(xiàn)癥狀和體征，1例為實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，為100ml劑量組有1例甘油三酯中度升高，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶輕度升高，但仍在未減量，未停用試驗(yàn)藥物的情況下測(cè)值下降，最后復(fù)查恢復(fù)正常，與試驗(yàn)藥物的關(guān)系無法判定或可能有關(guān)，該現(xiàn)象在200ml組中并未出現(xiàn)，故200ml可作為安全劑量。故I期耐受性臨床試驗(yàn)連續(xù)給藥安全劑量最大為200ml。

3 討論

新藥的I期耐受性臨床試驗(yàn)是通過選擇健康志愿者作為受試者，對(duì)藥物的安全性和耐受性進(jìn)行初步評(píng)價(jià)的人體藥物試驗(yàn)，為制定該藥的Ⅱ期臨床試驗(yàn)給藥方案提供依據(jù)。該試驗(yàn)藥物的適應(yīng)癥為病毒性心肌炎，病毒性心肌炎的病機(jī)特點(diǎn)主要為虛實(shí)夾雜，而以虛為主［4］。莫曉飛等［5］通過對(duì) 6853 篇文獻(xiàn)研究得出，使用頻率較高的45味中藥主要為補(bǔ)虛藥，黃芪排第3位。周亞濱等［6］對(duì)該病的研究進(jìn)展分析，在治療上要從整體上提高或調(diào)整免疫功能，清除或防止病毒感染，減輕病毒對(duì)心肌的損害。單位中藥首先是黃芪。黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗氧化、抑制鈣超載、增加心肌收縮力及恢復(fù)心功能等作用，對(duì)病毒性心肌炎有很好的預(yù)防和治療效果［7］。古平等［8］通過對(duì)小鼠柯薩奇B3病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)研究證明黃芪總苷對(duì)小鼠病毒性心肌炎有良好的治療作用，且有明顯的量效關(guān)。本次試驗(yàn)的黃芪總苷注射液是由黃芪根中提取的總皂苷與氯化鈉制成的滅菌水溶液。根據(jù)臨床前主要藥效學(xué)試驗(yàn)結(jié)果得出該藥具有扶正祛邪、益氣養(yǎng)元、養(yǎng)心通脈的功能，臨床擬用于心氣虛損、氣虛血瘀之病毒性心肌炎，癥見胸悶、心前區(qū)隱痛、心悸、頭暈、氣短、乏力、脈沉弱、細(xì)澀或結(jié)代者。

根據(jù)Ⅰ期臨床人體耐受性試驗(yàn)結(jié)果，推薦黃芪總苷注射液Ⅱ期臨床試驗(yàn)的劑量為100～200ml/次，每天一次，靜脈滴注。

本次人體耐受性試驗(yàn)單次和連續(xù)給藥各劑量組無較重的不良反應(yīng)或同一組超過半數(shù)的輕度不良反應(yīng)，僅見輕微頭痛、頭昏、惡心，腹痛稀便，腓腸肌疼痛等癥狀，出現(xiàn)球蛋白升高、甘油三酯和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶升高、白細(xì)胞減少、血清鈣降低各1例，健康人體對(duì)黃芪總苷注射液耐受性較好，臨床應(yīng)用較安全。在黃芪總苷注射液進(jìn)一步的Ⅱ期、Ⅲ期臨床試驗(yàn)的有效性和安全性評(píng)價(jià)中，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注黃芪總苷注射液可能出現(xiàn)的頭痛、頭昏、惡心、腹痛、稀便、腓腸肌疼痛等癥狀的觀察和球蛋白、甘油三酯、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶和白細(xì)胞、血清鈣降的監(jiān)測(cè)。

［1］國家藥品監(jiān)督管理局.藥品注冊(cè)管理辦法(試行)［EB/OL］.(2002-10-31)［2013-7-29］.http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0053/24478.html.

［2］國家食品藥品監(jiān)督管理局.藥品臨床試驗(yàn)管理規(guī)范［EB/OL］.(1999-09-01)［2013-7-29］.http://www.csco.org.cn/gcp/class/zhn002.html.

［3］國家藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究的技術(shù)要求.1999-11-12.

［4］吳美芳，張軍平，呂仕超.病毒性心肌炎中醫(yī)病因病機(jī)研究概況［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2011，18(8):108-109.

［5］莫曉飛，韓麗華，王振濤，等.病毒性心肌炎中醫(yī)用藥規(guī)律文獻(xiàn)研究［J］.中醫(yī)雜志，2013，54(5):424-426.

［6］周亞濱，翟文姬，陳會(huì)君，等.病毒性心肌炎的中醫(yī)治療進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2013，(3):121-122.

［7］趙海.淺談黃芪抗病毒性心肌炎的作用機(jī)制［J］.科技咨詢，2007，(25):214.

［8］古平，何民.黃芪總苷治療小鼠柯薩奇B3病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)研究［J］.西南國防醫(yī)藥，2007，17(3):281-284