張舒
全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty,THA)后關(guān)節(jié)脫位是常見的并發(fā)癥,關(guān)節(jié)脫位使患者住院時(shí)間延長,康復(fù)治療復(fù)雜化,嚴(yán)重影響手術(shù)的效果。初次THA術(shù)后脫位發(fā)生率一般在2%~3%,全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后脫位的發(fā)生率高達(dá)10%[1]。自2009年1月至2011年10月,筆者經(jīng)治全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位患者9例,其中8例經(jīng)手法復(fù)位制動(dòng)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好獲得滿意療效,1例手法復(fù)位后反復(fù)脫位,行翻修手術(shù),療效滿意,報(bào)告如下。
9例中,男3例,女6例,年齡58~87歲,平均年齡73歲。其中先天性髖臼發(fā)育不良2例、股骨頸骨折5例、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎1例、股骨頭壞死1例。術(shù)后72小時(shí)之內(nèi)脫位4例,72小時(shí)至2周之內(nèi)脫位5例。所有手術(shù)均采用外側(cè)入路,其中混合型假體(髖臼非骨水泥型,股骨骨水泥型)2例,非骨水泥型假體7例,全部患者股骨頭假體直徑均為28 mm。9例患者均隨訪,截至末次隨訪時(shí),平均隨訪時(shí)間15個(gè)月(7~26個(gè)月)。
對(duì)脫位患者的髖關(guān)節(jié)術(shù)后X線片進(jìn)行測(cè)量,了解髖臼假體外展角和前傾角、股骨假體前傾角及重要距離。重要距離包括測(cè)量雙下肢長度差異,來判斷雙側(cè)髖軟組織的均衡情況。根據(jù)Dorr等[2]X線片分類,本組脫位5例為Ⅰ型,3例為Ⅱ型,1例為Ⅲ型,全部脫位均為前脫位。
4例是由于術(shù)后搬動(dòng)不慎所致;1例由于假體位置不正確;2例由于術(shù)前合并腦血管病后遺癥,下肢肌無力;2例患者患肢短縮約8 mm,分別于術(shù)后第8天及第10天坐馬桶屈髖外旋時(shí)脫位。
9位患者脫位后首先均試行床旁手法復(fù)位,5例手法復(fù)位成功,活動(dòng)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定,復(fù)位后均復(fù)查床旁雙髖正位片,脫位關(guān)節(jié)已良好復(fù)位,4例患者行床旁手法復(fù)位困難,疼痛明顯,故選擇進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)行麻醉下手法復(fù)位,獲得成功,復(fù)位后均下肢皮牽引或丁字鞋于患肢外展中立位制動(dòng)4周。采用這種方法治療后有3例患者于住院期間再發(fā)脫位,2例再次行手法復(fù)位及髖人字石膏固定6周未再脫位,1例患者髖臼假體外展超過60°,行髖人字石膏固定后,仍髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不穩(wěn)定,反復(fù)出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)前脫位,故選擇再手術(shù)切開復(fù)位,術(shù)中重新調(diào)整髖臼方向。
圖1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位和脫位后手法復(fù)位X光片
本組患者中的8例采用閉合復(fù)位牽引或丁字鞋制動(dòng)4周,其中有2例制動(dòng)期間再次脫位,復(fù)位后改為髖人字石膏固定6周,出院后至末次隨訪期間(9~13月)未再發(fā)生脫位,1例手術(shù)患者隨訪12個(gè)月,未出現(xiàn)再脫位。末次隨訪時(shí)Harris評(píng)分平均為94.3分(83分~100分)。
THA術(shù)后脫位的危險(xiǎn)因素包括手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)入路、假體設(shè)計(jì)及假體位置、患者體位不當(dāng)、康復(fù)計(jì)劃的要求及患者遵守情況等[3-4]。Dorr等[2]根據(jù) X 線光片檢查結(jié)果,將髖關(guān)節(jié)脫位原因分為四個(gè)類型,Ⅰ型:體位性脫位,其假體位置正確,軟組織平衡,脫位主要是由于不恰當(dāng)?shù)幕贾顒?dòng)引起;Ⅱ型:軟組織失平衡性脫位,包括大轉(zhuǎn)子截骨愈合不良、高位臼杯、股骨頸截骨過多等情況;Ⅲ型:假體位置不良性脫位,包括臼杯和股骨柄假體位置和方向的放置錯(cuò)誤,髖臼杯的前傾角和外展角應(yīng)放在安全范圍內(nèi),前傾角5°~25°,外展角30°~50°;Ⅳ型:假體位置不良性脫位與軟組織失平衡性脫位同時(shí)存在。
研究發(fā)現(xiàn),人工髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于關(guān)節(jié)置換術(shù)的早期,發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以后的遲發(fā)性脫位較少[5],本組9例患者脫位均發(fā)生在術(shù)后兩周之內(nèi)。術(shù)后搬動(dòng)不當(dāng)容易引起術(shù)后早期脫位,尤其是麻醉未完全恢復(fù),把患者從手術(shù)床轉(zhuǎn)移到病床時(shí),患者肌肉松弛,疼痛保護(hù)機(jī)制差,搬動(dòng)過程中患肢過度外旋內(nèi)收,致使關(guān)節(jié)脫位,本組有3例脫位是在將患者從手術(shù)床轉(zhuǎn)移到平車過程中發(fā)生的。另外,如果患者有假體位置不正確、下肢短縮、先天性外展肌無力等因素存在,術(shù)后搬動(dòng)不慎,更容易引起脫位。術(shù)后72小時(shí)至2周之內(nèi)患者可進(jìn)行一定的屈曲內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng),如果有假體位置不正確、下肢短縮、先天性外展肌無力等致關(guān)節(jié)脫位的因素存在,尤其是臼和柄的角度不正確,稍有不慎即可引起關(guān)節(jié)脫位[6],此階段有1例患者為假體位置不良所致脫位,2例因患髖肌力不佳而脫位,2例因患肢短縮屈髖外旋時(shí)脫位。術(shù)后2周以后,患者出院進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍增加,如果患者假體位置不良或長期外展肌無力而致髖臼假體松動(dòng),關(guān)節(jié)也極易脫位。
筆者認(rèn)為,對(duì)絕大多數(shù)脫位尤其是早中期的脫位,只要人工髖關(guān)節(jié)假體位置無明顯異常,都可行手法復(fù)位后下肢皮牽引或丁字鞋于患肢外展中立位制動(dòng)4周。如果制動(dòng)期間再次發(fā)生脫位的,手法復(fù)位后行髖人字石膏或髖關(guān)節(jié)支具制動(dòng)6周,之后在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉。本組8例脫位患者,經(jīng)閉合手法復(fù)位,支具或髖人字石膏固定治愈。如果髖人字石膏或髖關(guān)節(jié)支具制動(dòng)制動(dòng)期間仍有反復(fù)脫位的,提示髖關(guān)節(jié)活動(dòng)不穩(wěn)定,可能存在假體位置不良,如果X光片證實(shí),則應(yīng)行翻修治療術(shù),術(shù)后穿丁字鞋于患肢外展中立位制動(dòng)4周,而髖臼假體的位置被認(rèn)為是術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最關(guān)鍵因素。研究認(rèn)為髖臼的安全位置為前傾(15±10)°和外展(40±10)°,Lewinnek等[7]的資料中表明在安全角度范圍內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定率為1.5%,而髖臼角度超出這一范圍,則有平均6%的不穩(wěn)定率。本組有1例臼杯外展過大超過60°,經(jīng)閉合手法復(fù)位髖人字石膏固定后反復(fù)脫位,最終只能行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù),經(jīng)翻修手術(shù)糾正髖臼外展角后治愈。
雖然THA術(shù)后早期脫位多數(shù)可通過手法復(fù)位后制動(dòng)獲得良好療效,但更重要的還在于預(yù)防,除選用合適的假體和手術(shù)入路、假體位置的放置等之外,還應(yīng)注意圍手術(shù)期尤其是術(shù)后的護(hù)理及康復(fù)鍛煉,因此術(shù)前及術(shù)后應(yīng)明確向病人及其家屬講明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的注意事項(xiàng)、鍛煉方法及預(yù)防假體脫位的相關(guān)措施,并及時(shí)復(fù)診和隨訪,這些都是預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位不可或缺的因素[8]。
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