劉春芳　郭召平　曹會杰　程艷梅　張秀蓮　朱生樑　李黎

以慢性咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的胃食管反流病稱為胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux induced cough，GERC)[1]。有研究顯示，超過一半的GERC都缺乏胃腸道癥狀[2]，僅表現(xiàn)為反復(fù)難愈的咳嗽，極易與呼吸系統(tǒng)及咽喉部疾病混淆，由于更多的神經(jīng)反射參與其中，使GERC較胃食管反流病更難找到治療的突破口，至今還沒有一個最佳的治療方案。基于中醫(yī)經(jīng)典臟腑相關(guān)理論精髓與本病的特點(diǎn)，朱生樑教授提出了“從胃治咳”治療GERC的新思路，即通過“和胃降逆”達(dá)到“宣降肺氣”的目的，在此基礎(chǔ)上擬定的“通降和胃方”具有不使用止咳化痰藥而使咳嗽自止的治療特色。在其所在研究團(tuán)隊(duì)國家中管局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位上海岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病?？剖嗄甑呐R床應(yīng)用中，療效穩(wěn)定，有良好的口碑。本研究在前期研究基礎(chǔ)上，通過隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，對通降和胃方治療胃食管反流性咳嗽的療效進(jìn)行客觀評價，進(jìn)一步了解該方的適應(yīng)范圍，以期為新藥臨床研究提供可靠依據(jù)。

1　對象與方法

1.1　對象

所有病例均來自于2009年11月至2012年3月在上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院胃食管反流病專科就診病例。共納入126例病例，采用隨機(jī)對照臨床研究方法，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1的比例隨機(jī)將患者分為治療組和對照組。因未完成療程兩組各脫落3例，故治療組有效病例60例，對照組60例。治療組男性18例，女性42例，平均年齡55歲，病程最長者28個月，最短者4個月；對照組男性19人，女性41人，平均年齡54歲，病程最長者36個月，最短者3個月。兩組在性別比例、年齡分布、病程長短方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合《中國胃食管反流病共識意見》[3](2006，三亞)胃食管反流病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》[4](2009，深圳)吐酸病的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以嗆咳為主訴或主要癥狀；(3)符合反流性食管炎內(nèi)鏡下診斷分級標(biāo)準(zhǔn)；(4)年齡在18～70周歲，性別無特殊限制；(5)簽署知情同意書。符合以上各條者納入本研究。

1.3　排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)合并其他消化系統(tǒng)疾病者；(2)合并其他致咳疾病者；(3)診斷為GERD但不伴有咳嗽者；(4)嚴(yán)重心血管疾病、肝腎功能不全者；(5)腹部手術(shù)、妊娠以及精神病患者。有以上任何一條者排除。

1.4　治療方法

治療組予通降和胃方水煎劑，由旋覆梗12 g、代赭石15 g、 柴胡9 g、枳殼12 g、焦山梔9 g、川楝子9 g、黃連3 g、吳茱萸3 g、太子參12 g、生姜3 g、甘草6 g組成，每日1劑，分2次口服(藥物由岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供)，治療8周為1個療程。反酸、燒心明顯者加烏賊骨15 g、白螺螄殼15 g；口苦明顯者加龍膽草3 g；中上腹脹滿明顯者加厚樸 9 g、佛手6 g；大便秘結(jié)者加虎杖15 g、大腹皮30 g、全瓜蔞15 g。

對照組予奧美拉唑膠囊(常州四藥制藥廠生產(chǎn))， 20 mg，每日2次口服。療程8周[5]，服藥期間停用影響本次觀察的藥物，療程結(jié)束后評定療效。

1.5　療效評價

1.5.1臨床癥狀積分根據(jù)2006年《中國胃食管反流病共識意見的診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中胃食管反流病的臨床癥狀，并參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中相關(guān)癥狀的分級方法擬定本病臨床癥狀積分：無癥狀表示從未出現(xiàn)此類癥狀；輕度表示偶然出現(xiàn)，每天小于一次，不影響工作和休息；中度表示每天發(fā)生頻率在1次至3次之間；重度表示每天發(fā)生頻率大于3次，影響工作和休息。主訴咳嗽按以上4個等級由輕到重依次以0、3、6、9進(jìn)行計(jì)分，胃食管反流病主要癥狀(燒心、噯氣、反酸、胸痛)以0、2、4、6進(jìn)行計(jì)分，其他一般癥狀以0、1、2、3進(jìn)行計(jì)分。

1.5.2臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]痊愈：臨床癥狀消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀基本消失(雖偶有癥狀但很快消失)，癥狀積分減少70%～94%；有效：臨床癥狀未消失，但較以前減輕，癥狀積分減少30%～69%；無效：臨床癥狀未消失，程度未減輕，癥狀積分減少<30%。計(jì)算公式：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.6　統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。兩組間基線均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，以表示，偏態(tài)分布資料兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)，用中位數(shù)(四分位間距)[M(Q)]表示，兩組間有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　主要臨床癥狀積分比較

兩組胃食管反流性咳嗽患者治療前后主要臨床癥狀積分經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，提示均為偏態(tài)分布。經(jīng)秩和檢驗(yàn)，兩組治療前主要臨床癥狀：咳嗽、反酸、燒心、噯氣積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。兩組治療后主要臨床癥狀積分較治療前均明顯降低，經(jīng)秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.001)，提示治療組與對照組治療后咳嗽、反酸、燒心、噯氣癥狀都有明顯緩解。

治療組與對照組的咳嗽、噯氣癥狀治療前后積分的差值經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，提示治療組在改善GERC患者咳嗽、噯氣癥狀方面優(yōu)于對照組；兩組的反酸、燒心癥狀治療前后積分的差值經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，提示治療組與對照組在改善反酸、燒心癥狀上效果相當(dāng)。見表1。

表1　兩組胃食管反流性咳嗽患者主要 臨床癥狀積分比較(M,Q)

注：與對照組相比，aP<0.05

2.2　臨床癥狀總積分比較

兩組胃食管反流性咳嗽患者臨床癥狀治療前總積分經(jīng)t檢驗(yàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.842，>0.05)，提示治療前兩組具有可比性。兩組治療后臨床癥狀總積分經(jīng)秩和檢驗(yàn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.037，<0.05)，提示治療組緩解GERC患者臨床癥狀明顯優(yōu)于對照組。見表2。

表2　兩組胃食管反流性咳嗽患者臨床 癥狀總積分比較

注：與對照組相比，aP<0.05

2.3　臨床總顯效率比較

經(jīng)治療，治療組總體顯效率(痊愈+顯效)為78.33%，對照組為43.33%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示治療組運(yùn)用通降和胃方治療胃食管反流性咳嗽患者的臨床總有效率優(yōu)于對照組奧美拉唑。見表3。

表3　兩組胃食管反流性咳嗽患者臨床總體療效比較(例)

3　討論

胃食管反流病病位在脾胃，與肝膽關(guān)系密切[7]，治療根本在于條暢臟腑氣機(jī)升降平衡[8]。在此基礎(chǔ)上，中醫(yī)臟腑相關(guān)理論為“從胃治咳”治療胃食管反流性咳嗽提供了理論依據(jù)?！笆痔幏谓?jīng)起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口”，而胃之大絡(luò)，又“貫膈絡(luò)肺”；在生理上，肺與胃均以和降為順；當(dāng)處于病理狀態(tài)時，又都可表現(xiàn)為氣機(jī)的“上逆”。因此，肺胃間有著十分密切的關(guān)系，它們經(jīng)絡(luò)相通、功能互用、氣機(jī)相協(xié)。早在《素問·咳論》篇中提到“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”、“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》中指出“氣上嗆，咳嗽生，肺最重，胃非輕”，都直接點(diǎn)明了咳嗽與胃之間的關(guān)系。黃元御在《素靈微蘊(yùn)》中說“胃降則肺氣亦降，故辛金不逆”，我們可以理解為當(dāng)胃氣和降通順，即可助肺氣下行。此外，肝與肺同樣密切相關(guān)，《素問·刺禁論》云“肝升于左，肺藏于右”，肝從左而升，肺從右而降，肝從左升為陽道，肺從右降為陰道，肝升才能肺降，肺降才能肝升，升降得宜，出入交替，則氣機(jī)舒展，肝升肺降，以維持人體氣機(jī)的正常升降運(yùn)動。葉天士指出：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！币虼?，在病理狀態(tài)下，如肝木過旺，金不能平木，木火刑金，嗆咳亦作。

在以上理論支持下，“從胃治咳”主旨在于以疏肝和胃降逆為切入點(diǎn)，通過調(diào)理中焦氣機(jī)，使肝膽之氣調(diào)達(dá)，胃氣和降，肺之宣發(fā)肅降功能歸于正常，臟腑氣機(jī)升降相因而諸邪得除。通降和胃方意在治病求本，該方特色在于既能謹(jǐn)守病機(jī)，以降為主(旋覆梗、代赭石)，同時未忘燮理氣機(jī)，升降得宜(柴胡、枳殼)；又可各司期屬，兼顧他證(黃連、吳茱萸、川楝子、焦山梔)，佐以益氣健脾，固本護(hù)胃(太子參、甘草)，眾藥配伍，升降相因，肺胃相濟(jì)，咳嗽自消。

本研究結(jié)果表明，通降和胃方能夠有效地改善胃食管反流性咳嗽患者的臨床癥狀，尤其在改善咳嗽、噯氣方面優(yōu)于奧美拉唑，說明通降和胃方在抗反流方面更有優(yōu)勢，其作用機(jī)制尚待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。

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