馮汀蘭，趙宇芳

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動(dòng)脈急性狹窄或閉塞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)心肌發(fā)生嚴(yán)重的缺血性壞死。其發(fā)病機(jī)制是相關(guān)冠狀動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、出血、管腔內(nèi)血栓形成，或出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈持續(xù)性痙攣，使得管腔發(fā)生長(zhǎng)時(shí)間閉塞，相應(yīng)部位心肌出現(xiàn)持續(xù)性的嚴(yán)重缺血，最終導(dǎo)致心肌缺血壞死。且冠狀動(dòng)脈閉塞時(shí)間越長(zhǎng)，不可逆的心肌損傷越廣泛。所以盡早使閉塞的冠狀動(dòng)脈再灌注，恢復(fù)其血液供應(yīng)是搶救瀕死心肌、降低病死率的關(guān)鍵。本研究對(duì)2008年1月—2011年12月首診于我科并符合溶栓適應(yīng)證的急性心肌梗死病人66例進(jìn)行了溶栓治療，觀察出現(xiàn)癥狀至溶栓開始時(shí)間與溶栓效果之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 66例病人均為首診于我科的急性心肌梗死病人，以持續(xù)性胸痛為首發(fā)癥狀，診斷符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》［1］標(biāo)準(zhǔn)。溶栓治療適應(yīng)證為［1］：具備兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲。無(wú)溶栓及抗凝治療禁忌證。66例中男36例，女30例；年齡38歲～73歲（55歲±18歲）；梗死部位：前間壁12例，前間壁＋高側(cè)壁4例，前壁15例，廣泛前壁10例，下壁16例，下壁＋正后壁4例，前壁＋下壁5例；出現(xiàn)癥狀至開始溶栓時(shí)間＜60min 11例，60min至2h27例，2h～6h20例，6h～12h8例。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 一經(jīng)診斷立即給予臥床、吸氧、開放靜脈通道、鎮(zhèn)靜、心電監(jiān)護(hù)，口服阿司匹林300mg，每日1次，氯吡格雷150mg，每日1次，美托洛爾25mg（心率＜60次／min次禁用），每日2次，辛伐他汀40mg，每日2次，靜脈輸注硝酸甘油、1.6－2磷酸果糖等治療。

1.2.2 溶栓治療 采取90min給藥法。溶栓前先給予肝素5 000U3min～5min靜脈注射；阿替普酶（愛(ài)通立）15mg、50 mg、35mg分別于3min、30min、60min連續(xù)靜脈注射；繼之肝素1 000U／h持續(xù)靜脈注射36h，期間每2h化驗(yàn)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT），使其保持在用藥前的1.5～2倍。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于就診時(shí)，溶栓前，溶栓開始15min、30 min、45min、60min、90min、2h、3h記錄心電圖，出現(xiàn)灌注心律失常立即記錄心電圖；分別于就診時(shí)，溶栓前，溶栓開始15min、30min、45min、60min、90min、2h、3h記錄胸痛及出汗癥狀好轉(zhuǎn)情況；于溶栓前，溶栓開始2h、4h、6h、12h、14h抽血化驗(yàn)心肌酶系列、肌鈣蛋白。部分病人后期行冠脈造影。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 有效：冠脈造影顯示再通或采用溶栓成功再通的間接指標(biāo)［2］：以下四項(xiàng)中具備兩項(xiàng)者。①輸入溶栓劑后2h內(nèi)與梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)抬高的ST段回降≥50%或基本恢復(fù)至等電位線；②胸痛癥狀自輸入溶栓劑后2h內(nèi)消失或基本消失；③輸入溶栓劑后2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④肌酸激酶（CK）或肌酸激酶同工酶（CK－MB）酶峰提前至發(fā)病14h內(nèi)。但②、③兩項(xiàng)組合不能判定為再通。無(wú)效：未達(dá)到溶栓成功標(biāo)準(zhǔn)或病人死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 溶栓效果（見(jiàn)表1）60min內(nèi)與60min至2h溶栓效果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2h內(nèi)溶栓與2h后溶栓效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2h～6h溶栓與6h后溶栓效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出現(xiàn)癥狀后溶栓治療開始時(shí)間越早，溶栓效果越好，6h后溶栓療效明顯降低。

表1 不同時(shí)間段急性心肌梗死病人溶栓效果

2.2 不良反應(yīng) 輕度牙齦出血5例，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.9%，未發(fā)生顱內(nèi)出血、消化道大出血等不良反應(yīng)。

3 討 論

急性心肌梗死是急診科常見(jiàn)危急重癥，也是急診病人最常見(jiàn)的死亡原因之一。急性心肌梗死心肌細(xì)胞的壞死程度和數(shù)量與心肌缺血時(shí)間呈正相關(guān)。有研究表明，冠狀動(dòng)脈完全閉塞20 min開始出現(xiàn)最早的心肌細(xì)胞壞死，冠脈完全阻塞閉塞6h即可引起穿壁性壞死，6h～24h內(nèi)殘存的少量心肌發(fā)生壞死［3］。

急性心肌梗死急性期治療最有效的方法是盡早恢復(fù)閉塞冠狀動(dòng)脈血流，從而最大限度地挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，保護(hù)心功能，降低死亡率，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。治療方法首選急診經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）開通罪犯血管，但目前急診PCI技術(shù)尚未普及，《急性心肌梗死治療指南》建議90min內(nèi)不能行PCI，開通閉塞血管則應(yīng)積極使用溶栓治療，所以急診溶栓是急診再灌注治療應(yīng)用最廣泛的治療方法。

溶栓治療有明顯的時(shí)間窗，溶栓療效與治療時(shí)機(jī)密切相關(guān)。有人提出急性心肌梗死癥狀發(fā)生1h內(nèi)溶栓可顯著減少病死率，因此AMI第1h稱為溶栓的黃金時(shí)間。6h內(nèi)進(jìn)行溶栓均有可能實(shí)現(xiàn)再灌注。超過(guò)6h溶栓與未溶栓組比較，梗死面積無(wú)明顯差異。每延遲溶栓30min梗死面積擴(kuò)大1.16%。所以說(shuō)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”［4］。我院對(duì)66例急性心肌梗死溶栓效果進(jìn)行了回顧性總結(jié)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，出現(xiàn)胸痛、大汗等急性心肌梗死癥狀至溶栓治療開始時(shí)間對(duì)溶栓效果有明顯影響，60min內(nèi)溶栓，再通率為90.9%；60min至2h內(nèi)溶栓，再通率為81.5%；2h～6h內(nèi)溶栓，再通率為55.0%；6h～12h內(nèi)溶栓，再通率僅為12.5%。由此可以看出癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，獲得成功再灌注的機(jī)會(huì)越大。然而由于目前國(guó)內(nèi)急救服務(wù)體系尚不健全，院前溶栓難以廣泛開展；再者病人對(duì)急性心肌梗死認(rèn)識(shí)不足，就診不及時(shí)，造成多數(shù)病人不能在1h內(nèi)接受溶栓治療。而急診溶栓已成為急性心肌梗死溶栓治療的最前沿，如何盡早開始溶栓治療是急診醫(yī)師義不容辭的責(zé)任。面對(duì)急性心肌梗死病人，要提高溶栓意識(shí)，快速做出診斷，開通綠色通道，縮短發(fā)病至溶栓時(shí)間，提高溶栓成功率。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷和治療指南［J］.中華心血管病雜志，2001，29（12）：710－725.

［2］中華心血管病雜志編委會(huì).急性心肌梗死溶栓療法參考方案［J］.中華心血管病雜志，1996，24（2）：328－329.

［3］Wall TC，Phillips HR，Stack RS，et al.Results of high dose intravenous urokinase for acute myocardial infarction［J］.Am J Cardiol，1990，65（3）：124－131.

［4］Neuhaus KL，Tebbe U，Gottwik M，et al.Intravenous recombinant tissue plasminogen activator（rt－PA）and urokinase in acute myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，1988，12（3）：581－587.