李美花，李懷寧，劉姿微，邱濱紅

(哈爾濱市兒童醫(yī)院，哈爾濱 150010)

先天性心臟病(CHD)導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓是患兒術(shù)后預(yù)后不良的主要原因［1］，常用治療方法如NO吸入等均存在一定局限性。西地那非可選擇性抑制肺組織5型磷酸二酯酶(PDE-5)活性、升高細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷水平，進(jìn)而使血管平滑肌松弛、肺血管擴(kuò)張、肺動(dòng)脈壓力降低，而對體外循環(huán)(CPB)壓力影響不大［2，3］。2009年8月 ～2012年 7月，我們觀察了CHD并重度肺動(dòng)脈高壓患者圍手術(shù)期應(yīng)用西地那非的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期于我院行手術(shù)治療的CHD并重度肺動(dòng)脈高壓患者58例，男31例、女27例，年齡5～17.5(10.9 ±3.2)個(gè)月，體質(zhì)量 5.5 ～8.8(6.8 ±1.1)kg。其中房間隔缺損并室間隔缺損及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例，室間隔缺損30例，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉9例，室間隔缺損合并繼發(fā)性房間隔缺損11例，部分心內(nèi)膜墊缺損合并繼發(fā)性房間隔缺損1例;氧飽和度在85% ～96%(91.3% ±2.9%)，肺動(dòng)脈收縮壓(PASP)為(89.2 ±6.9)mmHg;均有輕中度三尖瓣反流，術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)存在重度肺動(dòng)脈高壓，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為PASP/主動(dòng)脈壓力＞0.7、三尖瓣反流速＞4.5 m/s。將58例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各29例，其一般資料具有可比性。

1.2 治療方法及圍術(shù)期指標(biāo)觀察 兩組均在CPB下行心內(nèi)畸形矯治術(shù)，術(shù)中咪達(dá)唑侖、多巴胺、芬太尼、維庫溴銨等均予基礎(chǔ)用量，未應(yīng)用其他擴(kuò)血管藥物及縮血管藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)到ICU治療。圍術(shù)期，兩組均口服西地那非0.5 mg/(kg·6 h)，應(yīng)用時(shí)間觀察組為術(shù)前3 d～術(shù)后1周、對照組為術(shù)后1周。記錄兩組CPB時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間;術(shù)前3 d及術(shù)后6 h、48 h、1周分別應(yīng)用心臟彩超評估PASP。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)以表示，行t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組均無死亡病例，住院10～14 d后好轉(zhuǎn)出院。兩組CPB時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及手術(shù)前后PASP比較見表1。

表1 兩組CPB時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及手術(shù)前后PASP比較()

表1 兩組CPB時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間及手術(shù)前后PASP比較()

注:與對照組比較，*P ＜0.05

組別 CPB時(shí)間(min) 呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間(h) n PASP(mmHg)術(shù)前3 d 術(shù)后6 h 術(shù)后48 h 術(shù)后1周觀察組 29 70.5 ±10.8* 18.5 ±4.3* 89.3 ±6.4 43.9 ±3.6* 33.3 ±3.1* 30.6 ±2.9*對照組 29 90.6 ±14.3 27.3 ±4.3 88.7 ±7.4 57.3 ±2.5 45.0±5.2 35.4 ±2.1

3 討論

左向右分流型CHD患兒因肺血增多，易發(fā)生肺動(dòng)脈高壓，而后者是此類CHD預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素之一。目前治療肺動(dòng)脈高壓常用的有NO吸入及磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素類物質(zhì)等。NO吸入治療CHD術(shù)后肺動(dòng)脈高壓有兩個(gè)局限性:第一，不能完全消除肺動(dòng)脈高壓危象，且停止NO吸入時(shí)可引起反射性肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致患兒死亡［3，5，6］;第二，需要提供NO吸入所必需的特殊裝備。鑒于上述情況，西地那非口服聯(lián)合NO吸入或單用西地那非治療肺動(dòng)脈高壓是目前多數(shù)臨床心臟中心的首選。研究顯示，西地那非對CHD合并肺動(dòng)脈高壓及其術(shù)后呼吸機(jī)拔管困難、NO吸入無理想效果的肺動(dòng)脈高壓患者均有良好的治療效果［4，5，7，8］。

CHD合并肺動(dòng)脈高壓患兒術(shù)后極易并發(fā)肺血管壓力升高。主要原因?yàn)檗D(zhuǎn)泵術(shù)后CPB介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮損傷，引起肺血管反應(yīng)性改變、肺血管阻力升高，且轉(zhuǎn)泵術(shù)后缺血再灌注損傷也可致肺動(dòng)脈壓力升高。上述改變的程度與CPB有關(guān)［9，10，11］，故減輕 CPB 導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及減少肺低灌注時(shí)間至關(guān)重要。西地那非是一種強(qiáng)效、高選擇性的PDE-5抑制劑，可特異性抑制肺組織PDE-5，引起肺血管擴(kuò)張并改善肺血管重建，短期應(yīng)用即可顯示治療效果［3，12，13］。本研究顯示，觀察組 CPB 時(shí)間、呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間均顯著短于對照組，術(shù)后PASP均顯著低于對照組。證實(shí)圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用西地那非能夠有效降低CHD合并肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓力、保持術(shù)中血壓平穩(wěn)，并縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。可能機(jī)制:術(shù)前即開始應(yīng)用西地那非可顯著降低肺動(dòng)脈壓力，有利于縮短CPB時(shí)間而減輕炎癥反應(yīng)及低灌注時(shí)間。值得注意的是，目前尚未明確西地那非治療肺動(dòng)脈高壓的單一口服有效劑量。本研究顯示，在不聯(lián)用其他肺動(dòng)脈擴(kuò)張劑的情況下，圍術(shù)期給予低劑量西地那非0.5 mg/(kg·6 h)效果較好。

綜上所述，CHD合并肺動(dòng)脈高壓患者圍術(shù)期應(yīng)用西地那非能夠有效降低肺動(dòng)脈壓力、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，可能機(jī)制是通過縮短CPB時(shí)間而減輕炎癥反應(yīng)及低灌注時(shí)間。

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