胡浩梅，楊 華，楚素?zé)?/p>

(天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100)

中期妊娠胎盤(pán)前置是指妊娠13～27周，胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，按胎盤(pán)與宮口的關(guān)系分為邊緣性胎盤(pán)前置(胎盤(pán)邊緣達(dá)到宮頸內(nèi)口)、部分性胎盤(pán)前置(胎盤(pán)部分覆蓋宮頸內(nèi)口)、中央性胎盤(pán)前置(胎盤(pán)完全覆蓋宮頸內(nèi)口)。對(duì)后兩種患者引產(chǎn)易引發(fā)致命性大出血，目前多采用剖宮取胎或雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后再行引產(chǎn)治療，但仍有大出血、子宮切除可能。對(duì)于邊緣性胎盤(pán)前置者經(jīng)陰道安全引產(chǎn)的方法各家報(bào)道不一。2011年1月～2013年1月，我院對(duì)65例邊緣性胎盤(pán)前置中期妊娠患者采用不同方法引產(chǎn)均，獲得成功，無(wú)1例子宮切除?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 孕13～27周并邊緣性胎盤(pán)前置患者共65例，均經(jīng)B超確診胎盤(pán)位于子宮下段，下緣達(dá)到或接近宮內(nèi)口。其中孕13～18(15.5±2.0)周35例(A 組)，年齡(26.8 ±6.3)歲，產(chǎn)次(1.5 ±0.5)次，有剖宮產(chǎn)史 12例，有流產(chǎn)史 26例;孕18+～27(23.1±3.0)周30例(B 組)，年齡(28.4 ±7.3)歲，產(chǎn)次(1.6 ±0.6)次，有剖宮產(chǎn)史 12 例，有流產(chǎn)史24例。選擇年齡、孕周、產(chǎn)次等與A、B組分別匹配的無(wú)胎盤(pán)前置引產(chǎn)者60例為對(duì)照，其中孕13～18周30例(A1組)、18+～27周30例(B1組)。上述四組均無(wú)生殖道炎癥、貧血及肝腎功能、凝血功能異常，無(wú)引產(chǎn)禁忌證。

1.2 引產(chǎn)及觀察方法 A組及A1組入院后第1、2天口服米非司酮150 mg，50 mg/次、共3次;第3天早7∶00陰道后穹窿放置米索前列醇0.6 mg(掰碎后放置利于吸收)，觀察陰道出血及腹痛情況，4～5 h后患者無(wú)規(guī)律宮縮或見(jiàn)紅時(shí)，追加放置米索前列醇0.4 mg，仍無(wú)規(guī)律宮縮者間隔3～4 h再次追加放置米索前列醇0.4 mg(當(dāng)日米索前列醇總量不超過(guò)1.4 mg)，次日仍未排出妊娠物者予肥皂水洗腸或靜滴縮宮素引產(chǎn)。B組和B1組口服米非司酮方法同上，于第3天早8∶00自羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg，觀察腹痛及陰道出血情況，第4天未排出妊娠物、無(wú)明顯規(guī)律宮縮者予肥皂水洗腸，第5天仍無(wú)規(guī)律宮縮者靜滴縮宮素引產(chǎn)。注意事項(xiàng):①以彎盤(pán)稱(chēng)量或紙墊稱(chēng)重法計(jì)算出血量。②排出胎兒前陰道出血多且宮口已開(kāi)大者，可行鉗刮術(shù)終止妊娠，排出胎兒后30 min胎盤(pán)未排出者或胎兒、胎盤(pán)排出后陰道出血多者即刻行清宮術(shù)，清宮術(shù)后子宮出血仍多者先排除子宮破裂、生殖道裂傷，并予按摩子宮或縮宮素、卡孕栓及欣母沛促宮縮，出血仍多者予宮腔紗條填塞壓迫止血，必要時(shí)行介入治療。記錄四組引產(chǎn)成功率(成功標(biāo)準(zhǔn)A組及A1組為陰道后穹窿放置米索前列醇后72 h內(nèi)排出胎兒，B組及B1組為羊膜腔內(nèi)注射利凡諾后72 h內(nèi)排出胎兒)、胎盤(pán)殘留率、子宮出血量、產(chǎn)后出血方法應(yīng)用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組和A1組產(chǎn)后均無(wú)需要行宮腔紗條填塞或介入治療者，其他指標(biāo)比較均無(wú)顯著差異(均P＞0.05)，詳見(jiàn)表1。B組和B1組引產(chǎn)成功率、胎盤(pán)殘留率及行介入治療率無(wú)顯著差異(均P＞0.05)，但B組子宮出血量及行按摩子宮、促宮縮藥物、宮腔紗條填塞治療率均顯著大于B1組(P均＜0.05)，詳見(jiàn)表2。四組均未發(fā)生嚴(yán)重感染、生殖道裂傷、子宮破裂等并發(fā)癥。

表1 A組和A1組相關(guān)指標(biāo)比較

表2 B組和B1組相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

中期妊娠孕周越小，胎盤(pán)面積相對(duì)越大，常導(dǎo)致胎盤(pán)附著在逐漸形成的子宮下段，甚至覆蓋子宮頸口，此時(shí)稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)，Dashe等［1］報(bào)道16周時(shí)發(fā)生率為5%。隨孕周增加，子宮下段逐漸伸展，胎盤(pán)位置與宮口關(guān)系會(huì)有變化，晚期妊娠可成為正常位置的胎盤(pán)。引起胎盤(pán)前置的危險(xiǎn)因素主要有刮宮史、剖宮產(chǎn)史、多孕及多產(chǎn)史等，主要機(jī)制是子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致再次懷孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良、胎盤(pán)血供不足;其他因素還有胎盤(pán)面積過(guò)大如雙胎或膜狀胎盤(pán)，受精卵發(fā)育遲緩也可能與胎盤(pán)前置發(fā)生有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道［2］，有人工流產(chǎn)史者前置胎盤(pán)發(fā)生率增加7～15倍，有剖宮產(chǎn)史者增加3～6倍。另外，剖宮產(chǎn)后的瘢痕部妊娠是發(fā)生兇險(xiǎn)型胎盤(pán)前置的主要原因。Marshall等［3］研究顯示，1次剖宮產(chǎn)者胎盤(pán)前置發(fā)生率是10/1000，≥3次剖宮產(chǎn)史者增至28/1000(發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)剖宮產(chǎn)史者的15倍)。本研究65例邊緣胎盤(pán)前置患者中，經(jīng)產(chǎn)婦55例、有剖宮產(chǎn)史者25例，有流產(chǎn)史者8例，最高孕次為6次。胎盤(pán)前置經(jīng)彩超檢查即可確診并判斷分型。

中期妊娠胎盤(pán)形成時(shí)產(chǎn)生大量孕激素，子宮處于被“抑制”狀態(tài)、宮縮困難。此期宮頸質(zhì)韌、宮口不易擴(kuò)張，且胎兒骨骼形成，故引產(chǎn)困難，還可造成宮頸裂傷甚至子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥;尤其合并胎盤(pán)低置狀態(tài)者，如宮口不能很好擴(kuò)張，產(chǎn)程延長(zhǎng)會(huì)增加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，故軟化宮頸在中期引產(chǎn)中至關(guān)重要。米非司酮是抗孕酮藥物，與孕酮受體結(jié)合可導(dǎo)致蛻膜組織變性、水腫、壞死、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，使蛻膜與絨毛分離，胎盤(pán)、胎膜易于剝離;還能使宮頸膠原合成減弱、分解增強(qiáng)，促使宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張，增加子宮平滑肌對(duì)前列腺素的敏感性，使蛻膜變性壞死，誘使內(nèi)源性前列腺素釋放增加，進(jìn)一步使宮頸軟化，誘發(fā)并加強(qiáng)宮縮［4］。米索前列醇是一種合成的前列腺素E1類(lèi)似物，可誘導(dǎo)宮縮、刺激子宮內(nèi)源性前列腺素持續(xù)增加，引起類(lèi)似正常分娩時(shí)高頻率、高幅度和有節(jié)律的宮縮，從而促使妊娠物排出。陰道局部應(yīng)用米索前列醇不僅可誘發(fā)子宮收縮，還可降解宮頸膠原纖維、軟化并擴(kuò)張宮頸，加速產(chǎn)程［5］。另外，米索前列醇還能增強(qiáng)子宮收縮頻率，起到防治產(chǎn)后出血的作用［6］。米非司酮配伍米索前列醇用于中期引產(chǎn)國(guó)外應(yīng)用比較成熟，主要用于20周內(nèi)(尤其是16周內(nèi))的妊娠［7］(此期羊水量少，羊膜腔內(nèi)穿刺注藥困難)，可降低手術(shù)操作引起的子宮損傷、出血及感染等并發(fā)癥。本研究中A組和A1組均采用上述方法引產(chǎn)，引產(chǎn)成功率為100%，均無(wú)宮腔紗條填塞或介入治療者，且兩組其他指標(biāo)比較無(wú)顯著差異。提示對(duì)孕13～18周的邊緣性胎盤(pán)前置患者，使用米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)成功率高，且微創(chuàng)、安全。

利凡諾是一種強(qiáng)力殺菌藥，注入羊水中能引起胎盤(pán)損害，使絨毛蛻膜變性壞死，通過(guò)內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生誘發(fā)子宮收縮［8］并使胎兒中毒死亡，進(jìn)而達(dá)到流產(chǎn)目的;但其無(wú)軟化宮頸的作用［9］，與米非司酮合用可提高引產(chǎn)效果、縮短引產(chǎn)時(shí)間、降低宮頸損傷率。有報(bào)道兩者合用引產(chǎn)成功率達(dá)95%以上［10］。對(duì)于孕20周以上者，應(yīng)用米索前列醇引產(chǎn)的報(bào)道少、效果不確定，故常使用米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)。但利凡諾有肝腎損害，肝腎功能異常者禁用。本研究顯示，B組和B1組引產(chǎn)成功率、胎盤(pán)殘留率及行介入治療率無(wú)顯著差異，但B組子宮出血量及行按摩子宮、促宮縮藥物、宮腔紗條填塞治療率均顯著大于B1組;四組均無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重感染、生殖道裂傷、子宮破裂等并發(fā)癥。提示對(duì)于孕18周以上合并邊緣性胎盤(pán)前置者，使用米非司酮聯(lián)合利凡諾腔內(nèi)注藥引產(chǎn)效果好、安全性高;但應(yīng)在有輸血、輸液條件及能進(jìn)行介入治療、熟練完成子宮切除手術(shù)的醫(yī)院進(jìn)行，以保證患者的生命安全。

總之，對(duì)于邊緣性胎盤(pán)前置中期妊娠引產(chǎn)患者，根據(jù)孕周分別采用米非司酮+米索前列醇、米非司酮+利凡諾引產(chǎn)，成功率及安全性均較高;但引產(chǎn)前應(yīng)該注意排除子宮瘢痕妊娠、胎盤(pán)植入及中央性前置胎盤(pán)，并做好藥物促宮縮、宮腔紗條填塞、介入治療、子宮切除等準(zhǔn)備。

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