孫愛敏 李娜 李恩萍

集束化護(hù)理在II型呼吸衰竭患者脫機(jī)后應(yīng)用的臨床觀察

孫愛敏 李娜 李恩萍

目的 探討II型呼吸衰竭患者撤除呼吸機(jī)、拔出氣管插管后應(yīng)用集束化護(hù)理方法和效果觀察。 方法 選擇機(jī)械通氣治療患者32例, 均由RICU (呼吸重癥監(jiān)護(hù)室)轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科, 按轉(zhuǎn)入科室順序分為觀察組和對照組。均行常規(guī)平喘、化痰、吸氧對癥治療。觀察組實施集束化護(hù)理方案, 由主管醫(yī)生、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士成立集束化護(hù)理小組, 評估患者情況, 制定集束化護(hù)理方案。對照組按照呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。結(jié)果 轉(zhuǎn)入科室第72小時的血氣分析比較, 觀察組與對照組PaO2差異無顯著性, 觀察組PaCO2、PA-aDO2(脈泡動脈氧分壓)低于對照組, 其差異有顯著性。 結(jié)論 采用集束化護(hù)理方案可有效減少有創(chuàng)通氣治療拔管后的不良反應(yīng), 明顯降低感染率。氣管插管復(fù)插率, 減少了住院天數(shù)。

集束化護(hù)理；II型呼吸衰竭；氣管插管；脫機(jī)

II型呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療患者, 不合時宜的撤機(jī),拔管后不加強(qiáng)護(hù)理, 可加重下呼吸道感染。使患者復(fù)插管率上升, 延長住院時間［1,2］。本文介紹了自2010年3月至2012年3月, 遼寧省大連市第二人民醫(yī)院對II型呼吸衰竭行氣管插管、機(jī)械通氣治療撤機(jī)拔管后轉(zhuǎn)入的患者, 成立集束化護(hù)理小組, 根據(jù)影響病情療效的每個元素制定集束化護(hù)理方案。有效減少了拔管后的不良反應(yīng), 插管復(fù)插率, 減少了住院時間和醫(yī)療費用?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年3月至2012年3月有創(chuàng)呼吸機(jī)脫機(jī)后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科的患者, 按轉(zhuǎn)入科室順序隨機(jī)分為觀察組(集束化護(hù)理組)和對照組(常規(guī)護(hù)理組)。每組各16例, 對照組男11例, 女5例, 年齡在54~85歲；觀察組男10例,女6例, 年齡在56~80歲。兩組一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)有可比性。

1.2 方法 對照組及觀察組均嚴(yán)格掌握拔管撤機(jī)指證, 按照呼吸內(nèi)科治療常規(guī), 抗感染, 化痰, 解痙對癥治療［3］。對照組采用翻身, 叩背, 吸痰, 霧化常規(guī)護(hù)理, 觀察組采用集束法護(hù)理。

1.3 集束化護(hù)理方案［4］

1.3.1 評估患者 包括患者生命體征, 神志, 呼吸, 血氧飽和度, 化驗指標(biāo), 咳嗽能力觀測。要考慮到影響治療的各方面因素制定集束化護(hù)理的方案。

1.3.2 心理護(hù)理 向患者講解拔除氣管插管后的注意事項,如何呼吸運動, 咳嗽、咳痰正確方法。使其對疾病治療中可能出現(xiàn)的不適, 需要配合的注意事項有全面了解, 護(hù)士初始時陪伴在患者身邊, 消除患者焦慮心理, 使患者配合治療。

1.3.3 呼吸肌疲勞 撤機(jī)后患者自主呼吸, 會產(chǎn)生一定程度的呼吸機(jī)依賴, 呼吸肌疲勞, 集束化護(hù)理小組采用有創(chuàng)—無創(chuàng)序貫脫機(jī)的方法［5］, 對患者續(xù)行BiPAP呼吸機(jī)無創(chuàng)通氣治療3~5 d, 后改為鼻導(dǎo)管濕化吸氧, 緩解呼吸無力, 促進(jìn)心肺功能修復(fù)。

1.3.4 痰液引流不暢 拔管后24 h, 氣道內(nèi)分泌物較多, 患者咳嗽無力, 會出現(xiàn)痰液引流不暢。將病床搖至25°~40°, 每日超聲泵霧化6次, 保證有效的氣道濕化, 霧化后予叩擊背部, 并指導(dǎo)患者正確咳嗽方法。

1.3.5 防止誤咽 氣管插管后影響喉頭反射, 抑制正常咽部運動, 不要立即拔除胃管, 應(yīng)鼻飼5~6 d, 同時訓(xùn)練患者吞咽動作。鼻飼時將床頭搖高, 進(jìn)食后不要立即改變體位, 30 min后搖低床頭。注入飲食一次應(yīng)少于300 ml, 每次灌注之前先回抽少許胃液, 如胃液殘留較多灌入量應(yīng)減少。

1.3.6 防止感染 限制探視, 房間通風(fēng)3次/d, 紫外線消毒兩次, 加強(qiáng)口腔護(hù)理, 減少口腔內(nèi)致病原, 尿道口消毒2次/d。醫(yī)護(hù)人員接觸患者前應(yīng)先洗手, 嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

1.3.7 營養(yǎng)支持 評估患者病情, 血離子情況, 營養(yǎng)狀態(tài)。共同制定患者營養(yǎng)攝入方案, 以腸內(nèi)營養(yǎng)為主, 必要時靜脈液體補(bǔ)充。

1.3.8 呼吸功能鍛煉和肢體運動, 以促進(jìn)血液循環(huán), 鍛煉呼吸功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,一般資料采取描述性統(tǒng)計分析, 率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 轉(zhuǎn)入科室第72 h的血氣分析比較, 觀察組與對照組PaO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義, 觀察組PaCO2低于對照組, 其差異有統(tǒng)計學(xué)意義, 觀察組AaDO2低于對照組, 其差異有統(tǒng)計學(xué)意義見表1。

表1 觀察組與對照組48小時血氣比較( x-±s, mmHg)

II型呼吸衰竭,是全世界范圍內(nèi)死亡率較高的疾病, 行氣管插管, 機(jī)械通氣治療, 可以促進(jìn)痰液引流, 改善肺通氣,是重要搶救措施。但許多患者因各種原因, 不能順利脫機(jī),或停機(jī)后有因病情變化, 再次插管。本文介紹了本科采用集束化護(hù)理方案, 根據(jù)患者情況, 脫機(jī)拔管后存在和潛在護(hù)理問題, 采取集束化護(hù)理, 做到主動預(yù)防, 適時干預(yù)。首先, 掌握好停機(jī)指征, 并做好患者評估, 根據(jù)每個患者特點, 針對拔管脫機(jī)后可能出現(xiàn)的問題, 制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹委熥o(hù)理方案。并制定營養(yǎng)支持方案, 保證患者營養(yǎng)供給。給予呼吸肌功能鍛煉和肢體功能鍛煉, 改善呼吸功能, 防止肺功能進(jìn)一步惡化,有效降低感染率和氣管插管的復(fù)插率, 縮短了住院時間, 減少了醫(yī)療費用。

［1］ 王俊, 黃建安, 全均, 等.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣拔管失敗危險因素分析.中國急救醫(yī)學(xué), 2009, 29(9):800-803.

［2］ 佟欣, 臧彬.影響患者機(jī)械通氣時間長短的危險因素分析.中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志, 2012, 11(3):235-238.

［3］ Wilkinson D, Andersen C, O’Donnell CP ,et al.High flow nasal cannula for respiratory support in preterm infants.Cochrane Database Syst Rev, 2011,CD006405.

［4］ 單君, 朱建華.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展.護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(10):890-891.

［5］ 李堅.無創(chuàng)通氣在機(jī)械通氣撤機(jī)中的應(yīng)用現(xiàn)狀與爭議.中國呼吸與危重病監(jiān)護(hù)雜志, 2008(7):233-235.

10011 遼寧省大連市第二人民醫(yī)院