ISUOG

國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)(ISUOG)是一個(gè)以保障婦女健康為目的，鼓勵(lì)在婦女健康保健及相關(guān)影像診斷領(lǐng)域，進(jìn)行安全的臨床實(shí)踐和高品質(zhì)的教育及研究的學(xué)術(shù)組織。ISUOG臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CSC)的使命是制定實(shí)踐指南和共識(shí)聲明，為廣大醫(yī)護(hù)人員提供并推薦基于國(guó)際共識(shí)的影像診斷方法和技術(shù)。臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)的目的是反映ISUOG認(rèn)可的目前最佳的臨床操作方法。雖然ISUOG已經(jīng)盡了一切努力，以確保實(shí)踐指南發(fā)表時(shí)是準(zhǔn)確的，但對(duì)于CSC發(fā)表的任何不準(zhǔn)確或誤導(dǎo)性數(shù)據(jù)所導(dǎo)致的后果，觀點(diǎn)及聲明，無(wú)論是協(xié)會(huì)及其任何一個(gè)雇員或成員均不承擔(dān)任何的責(zé)任及義務(wù)。ISUOG的臨床標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(CSC)并不打算建立一個(gè)醫(yī)學(xué)保健的法律標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)橹С种改系淖C據(jù)的解釋可能受不同環(huán)境以及當(dāng)?shù)氐臉?biāo)準(zhǔn)和可利用的資源的影響。批準(zhǔn)的指南可在ISUOG許可下自由公布info@isuog．org。

本指南中文版的版權(quán)屬于國(guó)際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會(huì)

引言

如果有條件，常規(guī)的超聲檢查是已經(jīng)制定的產(chǎn)前保健的一個(gè)部分。我們通常在中孕期間進(jìn)行超聲掃查［1］，尤其是擁有充足醫(yī)療資源的地區(qū)，越來(lái)越多提供早孕的常規(guī)檢查。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，包括高頻經(jīng)陰道掃查的應(yīng)用，早孕期超聲圖像分辨率達(dá)到能夠細(xì)質(zhì)地觀察與評(píng)估早期胎兒發(fā)育的水平。這個(gè)規(guī)范的目的是提供保健實(shí)踐操作者一個(gè)指南，或早孕超聲篩查計(jì)劃執(zhí)行的常規(guī)或指征。“早孕”在這里是一種妊娠狀態(tài)，從確定有心管搏動(dòng)(也就是宮腔內(nèi)可見(jiàn)孕囊回聲，并可見(jiàn)原始心管搏動(dòng))到13+6周。在妊娠13+6周后的超聲檢查不適用于這個(gè)指南。整個(gè)指南中，10周前我們使用“胚胎”一詞，而這之后我們用“胎兒”，反映一個(gè)事實(shí)即10周后器官發(fā)育基本完成，進(jìn)一步的發(fā)育涉及到胎兒的生長(zhǎng)和器官的成熟［2，3］。

1 一般注意事項(xiàng)

1．1 早孕胎兒超聲的目的 通常胎兒超聲掃查的目的是提供準(zhǔn)確的信息，有利用分娩，優(yōu)化產(chǎn)前保健，給母胎最好的預(yù)后。在早孕，確定胚胎存活，評(píng)估孕齡，多胎妊娠中確定胎兒個(gè)數(shù)，評(píng)估絨毛膜性和羊膜性是非常重要的。早孕期末的超聲掃查提供了檢測(cè)胎兒大體結(jié)構(gòu)畸形的機(jī)會(huì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)測(cè)量NT進(jìn)行早孕期非整倍體篩查。據(jù)我們所知，即使用最好的設(shè)備和最富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，許多嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形可能因妊娠中晚期進(jìn)展而在早孕期無(wú)法預(yù)測(cè)或可能無(wú)法檢測(cè)。

1．2 進(jìn)行早孕期胎兒的超聲檢查的時(shí)間 在沒(méi)有病理癥狀或特殊指征的情況下，沒(méi)有理由提供常規(guī)超聲僅僅為確認(rèn)早期妊娠。合理的做法是11～13+6周進(jìn)行早孕超聲檢查以評(píng)估準(zhǔn)確的胎齡，確定存活的胎兒個(gè)數(shù)，進(jìn)一步要求則是評(píng)估胎兒的大體解剖結(jié)構(gòu)和非整倍染色體的風(fēng)險(xiǎn)［4-20］。在開(kāi)始檢查前，較好的做法是醫(yī)療保健提供者應(yīng)告知孕婦及丈夫關(guān)于超聲檢查潛在的優(yōu)點(diǎn)與局限性。

1．3 誰(shuí)來(lái)進(jìn)行早孕期胎兒的超聲掃查 進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)掃查的人員必須完成專(zhuān)門(mén)的訓(xùn)練，確認(rèn)是適合進(jìn)行產(chǎn)前診斷性超聲檢查的人員。為了讓常規(guī)超聲檢查達(dá)到最佳的效果，超聲操作者應(yīng)當(dāng)符合以下條件：①已完成診斷超聲儀器的使用及相關(guān)安全問(wèn)題的培訓(xùn)；②參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)；③對(duì)可疑或異常病例已建立了適當(dāng)轉(zhuǎn)診渠道；④建立并參與質(zhì)量控制［21］。

1．4 使用什么樣的超聲設(shè)備 推薦使用的設(shè)備至少具備以下功能：①實(shí)時(shí)，灰度，二維(2D)超聲；②經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲探頭；③調(diào)節(jié)聲能輸出及控制顯示器標(biāo)準(zhǔn)；④凍結(jié)幀和變焦；⑤電子卡尺；⑥打印/存儲(chǔ)圖像的能力；⑦定期保養(yǎng)和維修。

1．5 應(yīng)該如何記錄掃描 較好的做法是，檢查報(bào)告應(yīng)生成為電子或者紙質(zhì)的文件(見(jiàn)附錄的例子)。文件被存儲(chǔ)，并與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療文件聯(lián)網(wǎng)，便于提供給婦女及轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。

1．6 早孕期間超聲檢查的安全性 胎兒暴露于超聲檢查的時(shí)間應(yīng)最小化，應(yīng)用可能的最少時(shí)間，最低的聲能輸出，獲得診斷信息，應(yīng)用ALARA(盡可能低的原則)原則。

許多國(guó)際專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，包括ISUOG，已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)，使用B模式和M模式的產(chǎn)前超聲，由于其有限的聲輸出，對(duì)于妊娠的各個(gè)階段似乎是安全的［22，23］。然而，多普勒超聲檢查，涉及更大的能量輸出，因此存在更多的潛在生物效應(yīng)，特別應(yīng)用到小的感興趣的區(qū)域［24，25］。因此僅限于如有臨床指征。多普勒檢查才應(yīng)用于妊娠前3個(gè)月，更多細(xì)節(jié)見(jiàn)ISUOG 的安全聲明中［22］。

1．7 如果檢查中遇到不能按照指南執(zhí)行的情況該如何處理 該指南代表了早孕期胎兒的超聲掃查的國(guó)際基準(zhǔn)，但必須考慮當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境和醫(yī)療條件。如果在檢查中不能按照指南完成，在記錄文件中應(yīng)盡可能清楚的陳述原因。在大多數(shù)情況下，應(yīng)適當(dāng)?shù)刂貜?fù)掃描，或轉(zhuǎn)診到另一個(gè)醫(yī)生。這項(xiàng)工作應(yīng)盡可能快、最大限度地減少病人不必要的焦慮和實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)相應(yīng)的延遲。

1．8 多胎妊娠的處理 在處理多胎妊娠時(shí)確定絨毛膜和羊膜性是很重要的。應(yīng)在孕早期確定絨毛膜性，這個(gè)時(shí)期的特征是最可信的［26-28］。一旦確定其絨毛膜和羊膜性，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源和當(dāng)?shù)氐闹改洗_定進(jìn)一步的產(chǎn)前護(hù)理，包括安排超聲檢查的時(shí)間和頻率。

2 超聲檢查指南

2．1 評(píng)估早孕胎兒的存活力 在指南中，“胎齡”表達(dá)的是月經(jīng)齡或孕齡，較受孕齡晚14天。用超聲觀察到的胚胎發(fā)育與卡內(nèi)基分期系統(tǒng)描述的人類(lèi)胚胎中“發(fā)展時(shí)間表”一致。第一次超聲檢測(cè)到胚胎通常長(zhǎng)約1～2 mm，每天增長(zhǎng)約1 mm。頭尾兩端是無(wú)法區(qū)分的，直到53天(約12 mm)，菱形腦腔(未來(lái)的第四腦室)可見(jiàn)［18］。

2．1．1 存活的定義 “存活力”暗示在子宮外一種獨(dú)立生存的能力，嚴(yán)格的說(shuō)，不能用來(lái)描述胚胎和早期胎兒的生命狀態(tài)。然而，這個(gè)詞已被超聲接受為術(shù)語(yǔ)，意思是胚胎或胎兒的心臟是有活力可搏動(dòng)的，這就意味著孕體是“活的”。胎兒有存活力，從超聲的角度，這一術(shù)語(yǔ)用于在檢查時(shí)確認(rèn)胚胎有心管搏動(dòng)。正常妊娠記錄胚胎的心管搏動(dòng)最早是在妊娠第37天［29］，這時(shí)胚胎原始心管開(kāi)始跳動(dòng)［30］。當(dāng)胚胎≥2 mm［31］，心臟活動(dòng)往往是明顯的，但5% ～10%左右的胚胎在 2 ～4 mm 仍不明顯［32，33］。

2．1．2 宮內(nèi)妊娠的定義 宮內(nèi)妊娠囊明確表示宮內(nèi)妊娠，但定義妊娠囊的標(biāo)準(zhǔn)還不清楚的。一些術(shù)語(yǔ)的使用，如“顯然是空孕囊”、“雙蛻膜環(huán)”甚至“假孕囊”都無(wú)法準(zhǔn)確地證實(shí)或反駁宮內(nèi)妊娠的存在。最終，這一結(jié)論是主觀的，是受超聲檢查者的經(jīng)驗(yàn)影響。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，最好等到宮內(nèi)孕囊可見(jiàn)胚胎，因?yàn)檫@證實(shí)了“囊”的確是一個(gè)孕囊在宮腔內(nèi)。

2．2 早孕的測(cè)量 從末次月經(jīng)算起第35天開(kāi)始，我們可以用孕囊的平均直徑(MSD)來(lái)描述。孕囊是一個(gè)充滿(mǎn)液體的無(wú)回聲結(jié)構(gòu)，MSD是孕囊3個(gè)徑線的平均值［34］，頭臀長(zhǎng)(CRL)和孕囊的平均直徑的生長(zhǎng)參數(shù)圖表都是可用的，但是，如胚胎存在時(shí)，CRL可以更準(zhǔn)確地評(píng)估胎齡，因?yàn)閷?duì)于孕齡預(yù)測(cè)值，MSD 值表現(xiàn)出更大的變異性［35，36］。

2．3 早孕胎兒的測(cè)量

2．3．1 早孕期測(cè)量項(xiàng)目 CRL經(jīng)腹部或經(jīng)陰道進(jìn)行測(cè)量。在屏幕上取得胎兒水平方向理想的正中矢狀切面。圖像應(yīng)充分放大至占據(jù)超聲儀屏幕寬度大部份，從而使胎兒頭與臀部之間的測(cè)量線與超聲聲束約為90度［37，38］。胎兒在中立位置(即既不屈曲，也不過(guò)度伸展)，應(yīng)用電子測(cè)量鍵進(jìn)行測(cè)量。胎兒頭與臀部的終點(diǎn)應(yīng)該清楚顯示。勿將卵黃囊納入CRL的測(cè)量。為確保胎兒沒(méi)有屈曲，胎兒下巴和胸部之間應(yīng)可見(jiàn)羊水(見(jiàn)圖1)。然而，在早期妊娠(大約6～9周)時(shí)可能是難以實(shí)現(xiàn)的，這時(shí)的胚胎通常是過(guò)度屈曲。在這種情況下，實(shí)際測(cè)量表示頸臀長(zhǎng)，但它仍然被稱(chēng)為CRL。在妊娠的極早期通常是不可能區(qū)分胚胎的頭側(cè)和尾側(cè)，實(shí)際測(cè)量的是胚胎的最大長(zhǎng)度。

圖1 頭臀長(zhǎng)(CRL)胎兒CRL 60 mm(相當(dāng)于12+3周)的測(cè)量，注意頸部的自然狀態(tài)

雙頂徑(BPD)、頭圍(HC)是在胎頭軸平面，對(duì)稱(chēng)的測(cè)量最大的徑線，不要被相鄰的結(jié)構(gòu)或探頭的壓力擠壓變形。在妊娠10周左右，如中線結(jié)構(gòu)第三腦室、大腦縱裂和脈絡(luò)膜叢應(yīng)該是可見(jiàn)的。到13周，丘腦及第三腦室能提供良好的標(biāo)志。正確的軸平面是位于小腦上方，圖像中應(yīng)同時(shí)包括側(cè)腦室的前角和后角［1，38-41］。對(duì)于 BPD 測(cè)量，應(yīng)遵循所選定的圖表的要求，外-內(nèi)(前緣)或外-外測(cè)量都是可選用的［1，39，42，43］(見(jiàn)圖 2)。

圖2 胎兒頭部(a)雙頂徑(BPD)的測(cè)量(卡尺)，注意真正的軸平面是通過(guò)胎兒的頭部和第三腦室中央及中線結(jié)構(gòu)的(T表示第三腦室和丘腦)，頭圍測(cè)量也可以在此平面進(jìn)行；(b)正常脈絡(luò)叢(C)和大腦鐮縱裂(長(zhǎng)箭頭)，需要注意的是脈絡(luò)叢范圍為后角內(nèi)側(cè)緣到外側(cè)緣，短箭頭指示為側(cè)壁前角

2．3．2 其他測(cè)量 有用于胎兒腹圍、股骨長(zhǎng)度和胎兒的大多數(shù)器官的生長(zhǎng)參數(shù)圖表，但這些測(cè)量并未列入早孕常規(guī)掃查的一個(gè)部分。

2．4 胎齡的評(píng)估 在妊娠10+0～13+6周應(yīng)為孕婦提供一個(gè)早孕期的超聲掃查，評(píng)估準(zhǔn)確的孕齡，超聲評(píng)估胚胎/胎兒孕齡(日期)應(yīng)用在于下條件：①孕周(月經(jīng)齡 )指受孕日期+14天；②胚胎和胎兒的大小與受孕(受精)日期相對(duì)應(yīng)；③結(jié)構(gòu)評(píng)估是正常的；④測(cè)量符合生長(zhǎng)參數(shù)；⑤測(cè)量是可靠的(測(cè)量自身與測(cè)量者之間)；⑥超聲測(cè)量鍵放置是準(zhǔn)確的。

準(zhǔn)確的受孕日期是妊娠隨訪必不可少的，也是早孕期常規(guī)超聲檢查最主要的指征，是孕晚期評(píng)估胎兒生長(zhǎng)的最佳方法，為常規(guī)的產(chǎn)科保健，尤其是為早產(chǎn)或過(guò)期產(chǎn)提供有價(jià)值的信息［44，45］。除輔助生殖技術(shù)的懷孕，確切的受孕日子是不可靠的，因此，由超聲確定胎齡看上去是評(píng)估真正孕齡的最可靠的方法［39，46］。因此目前已經(jīng)推薦，即所有孕婦在妊娠第10～13+6周提供一早孕期的超聲波掃查，以確定胎齡和評(píng)估多胎妊娠［47］。在早孕期，許多參數(shù)與胎齡密切相關(guān)，但CRL看上去是最精確的，可準(zhǔn)確地確定受孕的日期，95%病例誤差可控制在5天之內(nèi)［48-52］。

在早早孕階段，胎兒相對(duì)小，測(cè)量的誤差對(duì)胎齡評(píng)估的影響更明顯，評(píng)估胎齡的最佳時(shí)間因此最好是在妊娠8 ～13+6周［48］。

在妊娠11～13+6周，CRL和BPD是評(píng)估孕齡最常用的2個(gè)測(cè)量參數(shù)，測(cè)量可以經(jīng)腹部或者經(jīng)陰道超聲進(jìn)行，單胎的參數(shù)用于雙胎也是有效的［27，53］。一些已經(jīng)發(fā)表的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。我們推薦使用CRL來(lái)確定胎齡，除非CRL超過(guò)84 mm，可選用HC，因?yàn)樗瓷先ポ^BPD略微準(zhǔn)確些［41］。

2．5 評(píng)估胎兒的結(jié)構(gòu) 無(wú)論是低風(fēng)險(xiǎn)還是高風(fēng)險(xiǎn)妊娠，孕中期18～22周的掃查仍然是評(píng)估胎兒結(jié)構(gòu)的最佳時(shí)期［54-57］。20世紀(jì)80年代末和90年代初，隨著高頻陰道探頭的發(fā)展，使我們能在早孕期評(píng)估胎兒結(jié)構(gòu)并發(fā)現(xiàn)各種畸形［58，59］。文獻(xiàn)報(bào)道早孕掃查的優(yōu)點(diǎn)包括：早期發(fā)現(xiàn)和排除許多重大結(jié)構(gòu)異常，能使高危孕婦盡早安心，如果適宜，早期基因診斷，使終止妊娠更為容易。其局限性包括需要訓(xùn)練有素、經(jīng)驗(yàn)豐富的人員；成本/效益比值和某些解剖結(jié)構(gòu)和病理學(xué)后期發(fā)展(如胼胝體，左心發(fā)育不良)的不確定性，導(dǎo)致不可能早期發(fā)現(xiàn)；同時(shí)由于早孕期一些發(fā)現(xiàn)無(wú)法定其臨床意義，可能導(dǎo)致產(chǎn)前咨詢(xún)的困難［54-56，60-62］。

表1 早孕期約13+6周生物參數(shù)參考

表2 11～13+6周推薦的解剖結(jié)構(gòu)的評(píng)估

2．5．1頭部 11周末胎兒顱骨鈣化完成(見(jiàn)圖2a)，從軸平面和冠狀面觀察顱骨的鈣化是有幫助的，表現(xiàn)為沒(méi)有頭顱骨缺損(變形或中斷)。在妊娠11～13+6周，大腦半球被大大的側(cè)腦室占據(jù)，側(cè)腦室后2/3充滿(mǎn)強(qiáng)回聲的脈絡(luò)叢(圖2b)。大腦半球是對(duì)稱(chēng)的，縱裂和大腦鐮將腦組織一分為二并清晰可見(jiàn)的。大腦皮質(zhì)非常薄，內(nèi)襯充滿(mǎn)液體的腦室，外觀易被誤認(rèn)為腦積水。在孕早期，一些腦的結(jié)構(gòu)(如胼胝體、小腦)沒(méi)有完全發(fā)育到足以進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估。已經(jīng)提出妊娠11～13+6周顱內(nèi)半透明層的評(píng)估可作為開(kāi)放神經(jīng)管缺陷的篩選，但這不是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的方法［63］。妊娠11～13+6周，可以嘗試觀察胎兒的眼眶及晶狀體、眼內(nèi)及眼外距離，輪廓包括鼻子、鼻骨、上頜骨以及口和唇的完整性［28，64，65］(圖 3)。然而，在沒(méi)有明顯的異常的情況下，在這一階段無(wú)法掃查到胎兒的顏面，并不需要在中孕前做進(jìn)一步的檢查。

2．5．2 頸 超聲檢測(cè)NT值是篩查染色體異常的一部分，這將在后面進(jìn)行討論，但應(yīng)注意胎兒頸部的結(jié)構(gòu)，是否有液體聚集，如淋巴水囊瘤或頸部淋巴囊腫［28，65］。

圖3 胎兒面部超聲圖

2．5．3 脊柱 縱向和軸向平面應(yīng)顯示正常椎體排列和完整性，并盡可能完整顯示覆蓋脊柱表面的皮膚(見(jiàn)圖4)。然而，在沒(méi)有明顯的異常的情況下，這一階段脊椎顯示不清時(shí)，在中孕系統(tǒng)排查結(jié)構(gòu)畸形前，不應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步檢查。當(dāng)BPD位于第五個(gè)百分位數(shù)時(shí)，應(yīng)特別關(guān)注脊柱的外觀是否正常［66］。

2．5．4 胸部 胸部通常包含回聲一致的雙肺，無(wú)明顯的胸腔積液或囊性或?qū)嵭阅[塊。應(yīng)注意觀察膈肌連續(xù)性，并指出正常腹內(nèi)臟器，胃和肝臟的位置。

2．5．5 心臟 心臟正常位于胸腔的左側(cè)為左位心，應(yīng)該記錄(見(jiàn)圖5)。妊娠11～13+6周詳細(xì)的超聲評(píng)估心臟解剖已被證明是可行的［67，68］，但是這不列為常規(guī)評(píng)估的一部分。為安全起見(jiàn)，常規(guī)掃查無(wú)應(yīng)用多普勒的指征。

圖4 胎兒脊柱超聲圖

圖5 胎兒胸廓的軸平面

2．5．6 腹部的臟器 在妊娠11～13+6周，胃和膀胱為腹部的充滿(mǎn)液體低回聲結(jié)構(gòu)(見(jiàn)圖6a和圖6b)。胃位于腹腔的左側(cè)及左位心有助于確認(rèn)正常的內(nèi)臟位置。應(yīng)注意觀察胎兒的腎臟在脊椎旁位置，回聲稍強(qiáng)形似豆?fàn)?，中央具有典型的低回聲腎盂(見(jiàn)圖6b)。通常妊娠12周，胎兒膀胱位于中下腹的充滿(mǎn)液體低回聲結(jié)構(gòu)。

圖6 胎兒的腹部超聲圖

2．5．7 腹壁 妊娠12周后，應(yīng)該記錄正常臍帶插入的部位(圖6c)。生理性臍疝到孕11周已經(jīng)完成，應(yīng)鑒別臍疝和先天性腹裂［28，65，69］。

2．5．8 四肢 妊娠11～13+6周超聲波掃描，應(yīng)注意觀察上、下肢的每段長(zhǎng)骨結(jié)構(gòu)，雙手及雙足的形態(tài)及與長(zhǎng)骨的骨連接。應(yīng)觀察手和腳的終端指/趾骨，在孕11周，手的末端指骨是可以見(jiàn)到的，尤其是經(jīng)陰道超聲可觀察得更清楚(見(jiàn)圖7a)。

2．5．9 生殖器 生殖器和性別的評(píng)價(jià)是根據(jù)胎兒在正中矢狀平面上，生殖結(jié)節(jié)的方向來(lái)確定的，對(duì)于臨床應(yīng)用來(lái)說(shuō)，并不十分準(zhǔn)確。

2．5．10 臍帶 應(yīng)注意觀察臍血管的數(shù)量，臍帶插入部位，臍帶囊腫。在膀胱旁簡(jiǎn)要的應(yīng)用彩色或能量多普勒有助于確認(rèn)兩條臍動(dòng)脈的存在，但是這不作為常規(guī)評(píng)估。

圖7 胎兒肢體的超聲圖

2．5．11 3D和4D作用 目前3D和4D無(wú)法用于早孕常規(guī)胎兒解剖的評(píng)價(jià)，它的分辨率不及二維超聲。在專(zhuān)家手中，3D和4D有助于評(píng)估異常，特別是那些胎兒表面解剖結(jié)構(gòu)的異常［70］。

2．6 染色體異常評(píng)估 孕早期應(yīng)進(jìn)行染色體異常的超聲篩查，這完全取決于當(dāng)?shù)厮峁┑墓残l(wèi)生政策、訓(xùn)練有素的人員和可利用的醫(yī)療資源。早孕期的染色體異常的篩查包含 NT的測(cè)量［71，72］，如果聯(lián)合其他生化參數(shù)，包括hCGPAPP-A，篩選的準(zhǔn)確性將進(jìn)一步提高［73］。在條件允許情況下，其他的非整倍體標(biāo)記，包括鼻骨、三尖瓣關(guān)閉不全、導(dǎo)管反流和其他標(biāo)志，需要操作人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和并取得資格證書(shū)［74-76］。大多數(shù)專(zhuān)家建議NT測(cè)量應(yīng)在妊娠11～13+6周，對(duì)應(yīng)CRL 45～84 mm時(shí)進(jìn)行測(cè)量。選擇這個(gè)胎齡，是因?yàn)镹T作為最佳的篩查試驗(yàn)，而且此時(shí)間段胎兒大小允許我們對(duì)嚴(yán)重的胎兒異常進(jìn)行產(chǎn)前診斷，從而為那些孕育畸形胎兒的婦女提供盡早終止妊娠的選擇［77］。NT實(shí)現(xiàn)具備以下幾個(gè)因素，包括合適的設(shè)備、詳細(xì)咨詢(xún)和合理的治療，以及進(jìn)行過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)和持續(xù)認(rèn)證的操作者。進(jìn)一步的細(xì)節(jié)可以從有關(guān)國(guó)家機(jī)構(gòu)和慈善機(jī)構(gòu)獲得，如胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)(www．fetalmedicine．com)。然而，即使是在沒(méi)有基于NT的篩查程序，對(duì)任何胎兒頸部區(qū)域進(jìn)行定性評(píng)估也是值得推薦的，如NT增厚，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診專(zhuān)家。

2．6．1 如何測(cè)量NT NT測(cè)量用于篩查應(yīng)只能由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)和認(rèn)證的操作者進(jìn)行。NT測(cè)量可以經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲。獲得胎兒正中矢狀切面，圖像應(yīng)只包括被放大胎兒頭部和上身胸部，而且要區(qū)分羊膜與胎兒。胎兒正中位時(shí)應(yīng)看到胎兒鼻尖回聲和矩形的上頜前部，顱腦中部的透明間腦和頸后的膜狀結(jié)構(gòu)，如果不是標(biāo)準(zhǔn)的正中矢狀切，則無(wú)法見(jiàn)到鼻尖，下頜骨變粗大，上頜骨的額部將會(huì)出現(xiàn)。電子測(cè)量鍵精度為0．1 mm。卡尺應(yīng)正確放置在頸背部軟組織和覆蓋在頸椎(見(jiàn)圖8)邊緣的軟組織之間(上-上)的最大距離為測(cè)量的NT值。如果多次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量，取最大的數(shù)值記錄，可用于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。多胎妊娠需要特別關(guān)注絨毛膜的個(gè)數(shù)。

圖8 NT的超聲測(cè)量

2．6．2 如何培養(yǎng)和NT質(zhì)控 準(zhǔn)確和可重復(fù)NT測(cè)量需要相應(yīng)的培訓(xùn)。在許多國(guó)家建立了嚴(yán)格的審核和建設(shè)性的意見(jiàn)反饋，并應(yīng)被視為NT篩查操作者必不可少的。

2．7 其他內(nèi)部和宮外結(jié)構(gòu)的評(píng)估 應(yīng)對(duì)胎盤(pán)回聲及結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估。發(fā)現(xiàn)明確的異常，如腫塊，單個(gè)或多個(gè)囊腔或大型絨毛膜下血竇(5厘米)，應(yīng)注意復(fù)查。這一孕期胎盤(pán)相對(duì)宮頸位置不太重要，因?yàn)榇蠖鄶?shù)胎盤(pán)'遷移'遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口［78］。在早孕期間不應(yīng)該報(bào)告前置胎盤(pán)。

此階段應(yīng)關(guān)注前次剖腹產(chǎn)的孕婦，她們傾向于瘢切口妊娠或胎盤(pán)植入，合并嚴(yán)重的并發(fā)癥。在這些患者中，膀胱和子宮峽部之間的區(qū)域即剖宮產(chǎn)瘢痕處應(yīng)仔細(xì)掃查。如可疑，考慮轉(zhuǎn)診專(zhuān)家進(jìn)一步評(píng)價(jià)和處理［79，80］。雖然剖腹產(chǎn)孕婦的掃查胎盤(pán)與宮頸關(guān)系應(yīng)列為常規(guī)觀點(diǎn)將會(huì)被提出［81，82］，目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)支持這一觀點(diǎn)列入常規(guī)的掃查。

婦科病理，良性和惡性的病變均可能在孕早期超聲掃查發(fā)現(xiàn)。子宮的形狀異常，如子宮縱隔，雙角子宮，應(yīng)加以說(shuō)明。應(yīng)觀察附件區(qū)有無(wú)異常或腫塊回聲，但這些發(fā)現(xiàn)的處理超過(guò)了指南的范疇。

［1］ Salomon LJ，Alfirevic Z，Berghella V，et al．ISUOG Clinical Standards Committee．Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37：116-126．

［2］ Deter RL，Buster JE，Casson PR，et al．Individual growth patterns in the first trimester：evidence for difference in embryonic and fetal growth rates［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，1999，13：90-98．

［2］ Blaas HG．The examination of the embryo and early fetus：how and by whom? ［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，1999，14：153-158．

［4］ Whitworth M，Bricker L，Neilson JP，et al．Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy［J］．Cochrane Database Syst Rev，2010，4：CD007058．

［5］ Bennett KA，Crane JMG，O’Shea P，et al．First trimester ultrasound screening is effective in reducing postterm labor induction rates：a randomized controlled trial［J］．Am J Obstet Gynecol，2004，190：1077-1081．

［6］ Hoffman CS，Messer LC，Mendola P，et al．Comparison of gestational age at birth based on last menstrual period and ultrasound during the first trimester［J］．Paediatr Perinat Epidemiol，2008，22：587-596．

［7］ Taipale P，Hiilesmaa V．Predicting delivery date by ultrasound and last menstrual period in early gestation［J］．Obstet Gynecol，2001，97：189-194．

［8］ Skalkidou A，Kieler H，Stephansson O，et al．Ultrasound pregnancy dating leads to biased perinatal morbidity and neonatal mortality among post-term-born girls［J］．Epidemiology，2010，21：791-796．

［9］ Harrington DJ，MacKenzie IZ，Thompson K，et al．Does a first trimester dating scan using crown rump length measurement reduce the rate of induction of labour for prolonged pregnancy?An uncompleted randomised controlled trial of 463 women［J］．BJOG，2006，113：171-176．

［10］ Ott WJ．Accurate gestational dating：revisited［J］．Am J Perinatol，1994，11：404-408．

［11］ Wisser J，Dirschedl P，Krone S．Estimation of gestational age by transvaginal sonographic measurement of greatest embryonic length in dated human embryos［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，1994，4：457-462．

［12］ Tuno'n K，Eik-Nes SH，Gr?ttum P，et al．Gestational age in pregnancies conceived after in vitro fertilization：a comparison between age assessed from oocyte retrieval，crown-rump length and biparietal diameter［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2000，15：41-46．

［13］ Grange G，Pannier E，Goffinet F，et al．Dating biometry during the first trimester：accuracy of an every-day practice［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2000，88：61-64．

［14］ Chalouhi GE，Bernard JP，Benoist G，et al．A comparison of first trimester measurements for prediction of delivery date［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2011，24：51-57．

［15］ Salomon LJ，Pizzi C，Gasparrini A，et al．Prediction of the date of delivery based on first trimester ultrasound measurements：an independent method from estimated date of conception［J］．J Matern Fetal Neonatal Med，2010，23：1-9．

［16］ Caughey AB，Nicholson JM，Washington AE．First-vs secondtrimester ultrasound：the effect on pregnancy dating and perinatal outcomes［J］．Am J Obstet Gynecol，2008，198：703．e1-6．

［17］ ThorsellM，KaijserM，Almstr?m H，et al．Expected day of delivery from ultrasound dating versus last menstrual period-obstetric outcome when dates mismatch［J］．BJOG，2008，115：585-589．

［18］ Bottomley C，Bourne T．Dating and growth in the first trimester［J］．Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2009，4：439-452．

［19］ Sonek J．First trimester ultrasonography in screening and detection of fetal anomalies［J］．Am J Med Genet C Semin Med Genet，2007，145：45-61．

［20］ Snijders RJ，Johnson S，Sebire NJ，et al．First-trimester ultrasound screening for chromosomal defects［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，1996，7：216-226．

［21］ Ville Y．‘Ceci n’est pas une'echographie’：a plea for quality assessment in prenatal ultrasound［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31：1-5．

［22］ Abramowicz JS，Kossoff G，Marsal K，et al．Safety Statement，2000(reconfirmed 2003)．International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology(ISUOG)［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21：100．

［23］ Torloni MR，Vedmedovska N，Merialdi M，et al．Safety of ultrasonography in pregnancy：WHO systematic review of the literature and meta-analysis［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33：599-608．

［24］ Hershkovitz R，Sheiner E，Mazor M．Ultrasound in obstetrics：a review of safety［J］．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002，101：15-18．

［25］ Salvesen K，Lees C，Abramowicz J，et al．ISUOG statement on the safe use of Doppler in the 11 to 13+6-week fetal ultrasound examination［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2011，37：628．

［26］ Lewi L，Jani J，Blickstein I，et al．The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy：a prospective cohort study［J］．Am J Obstet Gynecol，2008，199：493．e1-7．

［27］ Dias T，Arcangeli T，Bhide A，et al．First-trimester ultrasound determination of chorionicity in twin pregnancy［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2011，38：530-532．

［28］ Fong KW，Toi A，Salem S，et al．Detection of fetal structural abnormalities with US during early pregnancy［J］．Radiographics，2004，24：157-174．

［29］ Jurkovic D，Gruboeck K，Campbell S．Ultrasound features of normal early pregnancy development［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，1995，7：493-504．

［30］ Tezuka N，Sato S，Kanasugi H，et al．Embryonic heart rates：development in early first trimester and clinical evaluation［J］．Gynecol Obstet Invest，1991，32：210-212．

［31］ Levi CS，Lyons EA，Zheng XH，et al．Endovaginal US：demonstration of cardiac activity in embryos of less than 5．0 mm in crown-rump length［J］．Radiology，1990，176：71-74．

［32］ Goldstein SR．Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos［J］．Obstet Gynecol，1992，80：670-672．

［33］ Brown DL，Emerson DS，F(xiàn)elker RE，et al．Diagnosis of early embryonic demise by endovaginal sonography［J］．J Ultrasound Med，1990，9：631-636．

［34］ Oh JS，Wright G，Coulam CB．Gestational sac diameter in very early pregnancy as a predictor of fetal outcome［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20：267-269．

［35］ Robinson HP，Sweet EM，Adam AH．The accuracy of radiological estimates of gestational age using early fetal crown-rump length measurements by ultrasound as a basis for comparison［J］．Br J Obstet Gynaecol，1979，86：525-528．

［36］ Robinson HP．“Gestation sac”volumes as determined by sonar in the first trimester of pregnancy［J］．Br J Obstet Gynaecol，1975，82：100-107．

［37］ Salomon LJ，Bernard M，Amarsy R，et al．The impact of crownrump length measurement error on combined Down syndrome screening：a simulation study［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33：506-511．

［38］ Sladkevicius P，Saltvedt S，Almstr?m H，et al．Ultrasound dating at 12-14 weeks of gestation．A prospective cross-validation of established dating formulae in in-vitro fertilized pregnancies［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2005；26：504-511．

［39］ Altman DG，Chitty LS．New charts for ultrasound dating of pregnancy［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，1997，10：174-191．

［40］ Salomon LJ，Bernard JP，Duyme M，et al．Revisiting first-trimester fetal biometry［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22：63-66．

［41］ Loughna P，Chitty L，Evans T，et al．Fetal size and dating：charts recommended for clinical obstetric practice［J］．Ultrasound，2009，17：161-167．

［42］ Hadlock FP，Deter RL，Carpenter RJ，et al．Estimating fetal age：effect of head shape on BPD［J］．AJR Am J Roentgenol，1981，137：83-85．

［43］ Verburg BO，Steegers EAP，De Ridder M，et al．New charts for ultrasound dating of pregnancy and assessment of fetal growth：longitudinal data from a population-based cohort study［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31：388-396．

［44］ Crowley P．Interventions for preventing or improving the outcome of delivery at or beyond term［J］．Cochrane Database Syst Rev，2000，2：CD000170．

［45］ Mongelli M，Wong YC，Venkat A，et al．Induction policy and missed post-term pregnancies：a mathematical model［J］．Aust NZJ Obstet Gynaecol，2001，41：38-40．

［46］ Hoffman CS，Messer LC，Mendola P，et al．Comparison of gestational age at birth based on last menstrual period and ultrasound during the first trimester［J］．Paediatr Perinat Epidemiol，2008，22：587-596．

［47］ NICE Clinical Guidelines．Antenatal care：Routine care for the healthy pregnant woman［M］．London：RCOG Press，2008．

［48］ Savitz DA，Terry JW，Dole N，et al．Comparison of pregnancy dating by last menstrual period，ultrasound scanning，and their combination［J］．Am J Obstet Gynecol，2002，187：1660-1666．

［49］ Bagratee JS，Regan L，Khullar V，et al．Reference intervals of gestational sac，yolk sac and embryo volumes using three-dimensional ultrasound［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，34：503-509．

［50］ Grisolia G，Milano K，Pilu G，et al．Biometry of early pregnancy with transvaginal sonography［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，1993，3：403-411．

［51］ Robinson HP．Sonar measurement of fetal crown-rump length as means of assessing maturity in first trimester of pregnancy［J］．Br Med J，1973，4：28-31．

［52］ Robinson HP，F(xiàn)leming JE．A critical evaluation of sonar“crownrump length”measurements［J］．Br J Obstet Gynaecol，197582：702-710．

［53］ Dias T，Mahsud-Dornan S，Thilaganathan B，et al．First-trimester ultrasound dating of twin pregnancy：are singleton charts reliable? ［J］．BJOG，2010，117：979-984．

［54］ Saltvedt S，Almstrom H，Kublickas M，et al．Detection of malformations in chromosomally normal fetuses by routine ultrasound at 12 or 18 weeks of gestation-a randomized controlled trial in 39，572 pregnancies［J］．BJOG，2006，113：664-674．

［55］ Chen M，Lee CP，Lam YH，et al．Comparison of nuchal and detailed morphology ultrasound examinations in early pregnancy for fetal structural abnormality screening：a randomized controlled trial［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31：136-146．

［56］ Timor-Tritsch IE，F(xiàn)uchs KM，Monteagudo A，et al．Performing a fetal anatomy scan at the time of first-trimester screening［J］．Obstet Gynecol，2009，113：402-407．

［57］ Abu-Rustum RS，Daou L，Abu-Rustum SE．Role of firsttrimester sonography in the diagnosis of aneuploidy and structural fetal anomalies［J］．J Ultrasound Med，2010，29：1445-1452．

［58］ Timor-Tritsch IE，Bashiri A，Monteagudo A，et al．Qualified and trained sonographers in the US can perform early fetal anatomy scans between 11 and 14 weeks［J］．Am J Obstet Gynecol，2004，191：1247-1252．

［59］ Bronshtein M，Zimmer EZ．Transvaginal ultrasound diagnosis of fetal clubfeet at 13 weeks，menstrual age［J］．J Clin Ultrasound，1989，17：518-520．

［60］ Taipale P，Amm?l? M，Salonen R，et al．Learning curve in ultrasonographic screening for selected fetal structural anomalies in early pregnancy［J］．Obstet Gynecol，2003，101：273-278．

［61］ CedergrenM，Selbing A．Detection of fetal structural abnormalities by an 11-14-week ultrasound dating scan in an unselected Swedish population［J］．Acta Obstet Gynecol Scand，2006，85：912-915．

［62］ Fisher J．First-trimester screening：dealing with the fall-out［J］．Prenat Diagn，2011，31：46-49．

［63］ Chaoui R，Nicolaides KH．From nuchal translucency to intracranial translucency：towards the early detection of spina bifida［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35：133-138．

［64］ Sepulveda W，Wong AE，Martinez-Ten P，et al．Retronasal triangle：a sonographic landmark for the screening of cleft palate in the first trimester［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2010，35：7-13．

［65］ Syngelaki A，Chelemen T，Dagklis T，et al．Challenges in the diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11-13 weeks［J］．Prenat Diagn，2011，31：90-102．

［66］ Bernard J-P，Cuckle HS，Stirnemann JJ，et al．Screening for fetal spina bifida by ultrasound examination in the first trimester of pregnancy using fetal biparietal diameter［J］．Am J Obstet Gynecol，2012，207：306．e1-5．

［67］ DeVore GR．First-trimester fetal echocardiography：is the future now? ［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20：6-8．

［68］ Yagel S，Cohen SM，Messing B．First and early second trimester fetal heart screening［J］．Curr Opin Obstet Gynecol，2007，19：183-190．

［69］ van Zalen-Sprock RM，Vugt JM，van Geijn HP．First-trimester sonography of physiological midgut herniation and early diagnosis of omphalocele［J］．Prenat Diagn，1997，17：511-518．

［70］ Bhaduri M，F(xiàn)ong K，Toi A，et al．Fetal anatomic survey using three-dimensional ultrasound in conjunction with first-trimester nuchal translucency screening［J］．Prenat Diagn，2010，30：267-273．

［71］ Nicolaides KH，Azar G，Byrne D，et al．Fetal nuchal translucency：ultrasound screening for chromosomal defects in first trimester of pregnancy［J］．BMJ，1992，304：867-869．

［72］ Nicolaides KH，Snijders RJ，Gosden CM，et al．Ultrasonographically detectable markers of fetal chromosomal abnormalities［J］．Lancet，1992，340：704-707．

［73］ Kagan KO，Wright D，Baker A，et al．Screening for trisomy 21 by maternal age，fetal nuchal translucency thickness，free betahuman chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2008，31：618-624．

［74］ Kagan KO，Cicero S，Staboulidou I，et al．Fetal nasal bone in screening for trisomies 21，18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33：259-264．

［75］ Kagan KO，Valencia C，Livanos P，et al．Tricuspid regurgitation in screening for trisomies 21，18 and 13 and Turner syndrome at 11+0to 13+6weeks of gestation［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33：18-22．

［76］ Maiz N，Valencia C，Kagan KO，et al．Ductus venosus Doppler in screening for trisomies 21，18 and 13 and Turner syndrome at 11-13 weeks of gestation［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33：512-517．

［77］ Nicolaides KH．Screening for fetal aneuploidies at 11 to 13 weeks［J］．Prenat Diagn，2011，31：7-15．

［78］ Mustaf'a SA，Brizot ML，Carvalho MHB，et al．Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery：a longitudinal study［J］．Ultrasound Obstet Gynecol，2002，20：356-359．

［79］ Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，Tsymbal T，Pineda G，Arslan AA．The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］．Am J Obstet Gynecol，2012，207：44．e1-13．

［80］ Timor-Tritsch IE，Monteagudo A．Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries：early placenta accrete and cesarean scar pregnancy．A review［J］．Am J Obstet Gynecol，2012，207：14-29．

［81］ Stirnemann JJ，Chalouhi GE，F(xiàn)orner S，et al．First-trimester uterine scar assessment by transvaginal ultrasound［J］．Am J Ob-stet Gynecol，2011，205：551．e1-6．

［82］ Stirnemann JJ，Mousty E，Chalouhi G，et al．Screening for placenta accreta at 11-14 weeks of gestation［J］．Am J Obstet Gynecol，2011，205：547．e1-6．

［83］ Hadlock FP，Shah YP，Kanon DJ，et al．Fetal crown rump length：reevaluation of relation to menstrual age(5-18 weeks)with high-resolution real-time US［J］．Radiology，1992，182：501-505．

［84］ Daya S．Accuracy of gestational age estimation by means of fetal crown-rump length measurement［J］．Am J Obstet Gynecol，1993，168：903-908．

［85］ McLennan AC，Schluter PJ．Construction of modern Australian first trimester ultrasound dating and growth charts［J］．J Med Imaging Radiat Oncol，2008，52：471-479．

［86］ Hadlock FP，Deter RL，Harrist RB，et al．Fetal biparietal diameter：a critical re-evaluation of the relation to menstrual age by means of real-time ultrasound［J］．J Ultrasound Med，1982，1：97-104．

［87］ McAuliffe FM，F(xiàn)ong KW，Toi A，et al．Ultrasound detection of fetal anomalies in conjunction with first-trimester nuchal translucency screening：a feasibility study［J］．Am J Obstet Gynecol，2005，193：1260-1265．

［88］ von Kaisenberg CS，Kuhling-von Kaisenberg H，F(xiàn)ritzer E，Et al．Fetal transabdominal anatomy scanning using standard views at 11 to 14 weeks’gestation［J］．Am J Obstet Gynecol，2005，192：535-542．