趙永軍 張樹明 王克利 朱澤興 馬建軍

1 病例資料

患者男，60歲，2012年6月10日與人斗毆致右小腿疼痛、出血伴活動(dòng)受限5 h，入院后診斷:右脛骨開放粉碎性骨折。急診行MIPPO技術(shù)右脛骨外側(cè)鎖定板固定，小腿筋膜間室減壓VSD植入術(shù)，下肢屈曲15°長(zhǎng)腿石膏托固定。術(shù)后查房足趾背身良好，患肢末梢血運(yùn)及感覺良好。一周后在腰硬聯(lián)合麻醉下行VSD取出+植皮術(shù)，患肢更換石膏托，腘窩及腓骨小頭處雙側(cè)棉墊保護(hù)，長(zhǎng)腿石膏托伸直0°位固定，術(shù)后當(dāng)日患者即感患肢麻木，考慮石膏繃帶包扎過(guò)緊，松解石膏繼續(xù)固定。次日查體:右足不能背伸，呈內(nèi)翻、下垂畸形，脛前肌肌力0級(jí)，伸趾肌及伸肌肌力0級(jí)，左腓骨肌肌力Ⅱ級(jí)，右小腿外側(cè)及足背外緣皮膚感覺減弱，考慮腓總神經(jīng)不全損傷。左腘窩外側(cè)可觸及一約1.5 cm×1.5 cm大小腫物，質(zhì)硬，伸膝時(shí)觸診明顯，略可活動(dòng)，壓痛，Tinel征陽(yáng)性，考慮腓總神經(jīng)鞘膜瘤或腓腸肌籽骨壓迫所致，行腓總神經(jīng)B超檢查后排除腓總神經(jīng)鞘膜瘤診斷。行左腓總神經(jīng)探查松解術(shù)，術(shù)中見在腓腸肌外側(cè)頭近止點(diǎn)處有一骨性腫物(圖1)，該處腓總神經(jīng)受壓明顯，局部略變細(xì)，受壓遠(yuǎn)端神經(jīng)略增粗、充血、水腫，神經(jīng)外膜血管曲張，分離腓腸肌外側(cè)頭，切取出該骨性腫物，為一籽骨，約1.5 cm×1.5 cm大小，有一關(guān)節(jié)面與股骨外髁相貼，松解神經(jīng)外膜，繼續(xù)向下探查至腓骨頸處，未見壓迫?；颊咝g(shù)后次日小腿外側(cè)麻木感覺明顯減輕，術(shù)后一周，右小腿外側(cè)皮膚感覺完全恢復(fù)，肌力較術(shù)前有所恢復(fù)，右脛前肌肌力Ⅱ級(jí)，伸趾肌及伸肌肌力Ⅱ級(jí)，右腓骨肌肌力Ⅲ級(jí)。兩月后復(fù)查時(shí)，腓總神經(jīng)完全恢復(fù)。

2 討論

腓總神經(jīng)在腘窩上外側(cè)沿股二頭肌肌腱的內(nèi)緣下行，越過(guò)腓腸肌外側(cè)頭的后側(cè)，位于股二頭肌和腓腸肌腱性部分外側(cè)緣之間的凹陷中，在該處直接與膝關(guān)節(jié)纖維性關(guān)節(jié)囊相貼。腓總神經(jīng)向下越過(guò)腓骨頭下方時(shí)，位置表淺，易受損傷。臨床上腓總神經(jīng)損傷多系外傷、腓骨頸骨折、小腿夾板過(guò)緊等因素造成。文獻(xiàn)早有報(bào)道腓總神經(jīng)麻痹因腓腸肌籽骨壓迫所致［1，2］，腓腸肌籽骨又稱小豆骨，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，小豆骨發(fā)生率為31%［3］，位于腓腸肌外側(cè)頭的前面，借助Sharpeycs纖維附著于腓腸肌肌腱及膝關(guān)節(jié)后側(cè)韌帶。本例是由于小豆骨位于腓總神經(jīng)之下，膝關(guān)節(jié)完全伸直位，踝背伸，腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)外側(cè)頭緊張，壓迫腓總神經(jīng)所致。此病例在術(shù)前術(shù)后都行患肢正側(cè)位片，發(fā)現(xiàn)了增生的小豆骨，急診行內(nèi)固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲15°位固定無(wú)腓總神經(jīng)麻痹表現(xiàn)，但二次植皮石膏固定時(shí)膝關(guān)節(jié)伸直位到導(dǎo)致的腓總神經(jīng)麻痹，在實(shí)際工作中，要充分認(rèn)識(shí)小豆骨的存在，石膏固定時(shí)要避免過(guò)度伸直位，腘窩下襯墊保護(hù)，防止腓總神經(jīng)受小豆骨的壓迫而麻痹。

［1］宋會(huì)江，謝宏，金宏.小豆骨引起腓總神經(jīng)麻痹一例報(bào)告.中華手外科雜志，2003，19(4):205.

［2］張小明，王春光，曹杰，等.援腓腸肌籽骨增生致腓總神經(jīng)麻痹一例援中華臨床醫(yī)師雜志，2008，2(3):356-357.

［3］劉冰，胡曉丹，榮陽(yáng).腓腸小豆骨的X線征象的臨床意義與前瞻性研究，2012，9(22):69-70.