陳 蛟，肖滿意，王 華，郭穎卓，何書(shū)喜

（1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院眼科，湖南長(zhǎng)沙，410011；2.湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，湖南長(zhǎng)沙，410005）

角膜塑形鏡（overnight orthokeratology lens，）是角膜屈光治療的手段之一，最早出現(xiàn)在上世紀(jì)60年代。角膜塑形鏡能快速有效的降低近視度數(shù)，具有安全、可逆等特點(diǎn)，近年來(lái)在臨床上廣泛應(yīng)用。大量研究表明，角膜塑形鏡原理是經(jīng)過(guò)個(gè)體化設(shè)計(jì)的硬性透氣性角膜接觸鏡，其反幾何設(shè)計(jì)的光學(xué)區(qū)壓迫角膜，使中央角膜扁平、曲率降低，厚度減少，從而達(dá)到暫時(shí)提高裸眼視力降低度數(shù)的效果。

角膜塑形鏡是否使全角膜變平及對(duì)前房深度的影響尚不明確。Orbscan-Ⅱ是博士倫公司最新一代的角膜地形圖，可以測(cè)量角膜前后表面高度、曲率、曲率半徑以及前房深度等參數(shù)。本文通過(guò)收集相關(guān)數(shù)據(jù)，探討角膜塑形鏡前后角膜前后表面曲率半徑和前房深度的變化。

1.資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇中低度患者17例31 眼，男5例9 眼，女12例22 眼，年齡8～15 歲，平均（11.64±1.87）歲。配戴前裸眼視力0.06～0.25，平均（0.16±0..06）。等效屈光度-1.25～-4.50D，平均（-2.79±0.95）D。矯正視力1.0～1.5，平均（1.21±0.18）。所有患者散光度均低于1.00D。

1.2 驗(yàn)配方法

配戴前檢查患者的裸眼視力、阿托品散瞳后屈光度、最佳矯正視力、角膜曲率、Orbscan-Ⅱ角膜地形圖（中央角膜K 值、角膜前后表面曲率半徑和前房深度等）、眼軸、裂隙燈眼前后節(jié)檢查、眼底檢查等。排除散光度高于1.00D，K 值低于40.0D、圓錐角膜及其他相關(guān)眼部疾患。根據(jù)相關(guān)參數(shù)選擇試戴片試戴，依照試戴結(jié)果訂制南鵬亨泰角膜塑形鏡，由專(zhuān)人指導(dǎo)配戴，患者每晚堅(jiān)持配戴8～10 小時(shí)并定期復(fù)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

記錄配戴前及配戴3 個(gè)月相關(guān)數(shù)據(jù)，用SPSS10.0 進(jìn)行T 檢驗(yàn)分析。

2 結(jié)果

2.1 裸眼視力和屈光度

3 個(gè)月時(shí)患者裸眼視力0.8～1.2，平均（1.05±0.15），與配戴角膜塑形鏡前相比均有提高（P＜0.001）。屈光度+0.75～-0.50D，平均（+0.31±0.46）D，與配戴角膜塑形鏡前明顯下降。見(jiàn)表1。

表1 配戴角膜塑形鏡前后的裸眼視力和屈光度對(duì)比

2.2 前表面角膜曲率半徑

配戴前角膜前表面曲率半徑7.77±0.18mm，配戴3個(gè)月后8.28±0.16mm，配對(duì)T 檢驗(yàn)P＜0.001，有顯著差異。角膜前表面曲率半徑明顯變平，角膜向下凹陷。見(jiàn)表2。

表2 配戴角膜塑形鏡前后的角膜前表面曲率半徑對(duì)比

2.3 后表面角膜曲率半徑

配戴前角膜前表面曲率半徑6.32±0.08mm，配戴3個(gè)月后6.29±0.24mm，配對(duì)T 檢驗(yàn)P＞0.05，無(wú)顯著差異。配戴3 個(gè)月角膜后表面曲率半徑基本穩(wěn)定。見(jiàn)表3。

表3 配戴角膜塑形鏡前后的角膜后表面曲率半徑對(duì)比

2.4 前房深度

配戴前前房深度為2.98±0.20mm，配戴3 個(gè)月后前房深度為2.94±0.18mm。配戴前后前房深度無(wú)顯著性差別（P＞0.05）。配戴3 個(gè)月前房深度穩(wěn)定。見(jiàn)表4。

表4 配戴角膜塑形鏡前后的前房深度對(duì)比

2.5 并發(fā)癥

部分患者角膜上皮點(diǎn)狀脫落、角膜氣泡壓跡等，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

中國(guó)是近視發(fā)病率較高的國(guó)家之一，國(guó)內(nèi)的近視有發(fā)病年齡早、發(fā)展速度快、近視度數(shù)高的特點(diǎn)。近年來(lái)，通過(guò)手術(shù)或非手術(shù)的方法治療控制近視的方法受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。屈光手術(shù)隨著手術(shù)方式改進(jìn)、手術(shù)設(shè)備更新以及醫(yī)師手術(shù)技巧不斷進(jìn)步，治療近視的范圍逐漸增大，手術(shù)安全性也逐步提高，但仍有一定的局限性。常用的屈光手術(shù)有RK、準(zhǔn)分子激光手術(shù)、ICL 等。放射狀角膜切開(kāi)術(shù)RK 手術(shù)并發(fā)癥多、預(yù)測(cè)性差在90年代后逐漸淘汰[1]。準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)后角膜厚度永久性的減少，存在多種術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如游離角膜瓣、術(shù)后眩光、欠矯過(guò)矯和角膜HAZE 等[2]。屈光手術(shù)因其創(chuàng)傷性、年齡限制，臨床應(yīng)用有一定局限性。硬性角膜接觸鏡用于近視治療，具有視覺(jué)質(zhì)量好、清晰度高的特點(diǎn)，但取鏡后不能獲得好的裸眼視力[3]。角膜塑形鏡是治療近視非手術(shù)方法之一，能有效地降低青少年近視患者的近視度數(shù)，提高裸眼視力[4]。

從上世紀(jì)60年代起，角膜塑形鏡開(kāi)始用于近視眼的非手術(shù)治療。早期的角膜塑形鏡設(shè)計(jì)相對(duì)簡(jiǎn)單，采用PMMA 材料，鏡片的基弧較角膜曲率平坦，通過(guò)機(jī)械壓迫作用使角膜變平而降低近視度數(shù)。由于材料和設(shè)計(jì)的限制，早期的角膜塑形鏡矯正近視的速度慢、可預(yù)測(cè)性差以及角膜并發(fā)癥較多[5]。在20 世紀(jì)90年代，計(jì)算機(jī)、角膜地形圖、鏡片材料和設(shè)計(jì)等技術(shù)的進(jìn)步，現(xiàn)代的角膜塑形鏡具有降低近視快、可預(yù)測(cè)性好以及角膜并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。使角膜塑形鏡成為矯正近視的重要手段?，F(xiàn)代的角膜塑形鏡為反向幾何學(xué)設(shè)計(jì),由4 個(gè)弧度組成：6mm的光學(xué)區(qū)基弧區(qū)、0.2mm的第二弧區(qū)、0.8～1.1mm 平行弧區(qū)、0.4mm 周邊弧區(qū)。中央弧度比角膜前表面平,平的程度由預(yù)定矯正近視屈光度來(lái)決定。計(jì)算公式為：基弧屈光力=角膜前表面較平坦經(jīng)線屈光力-預(yù)定矯正的近視度數(shù)+（+0.50D～+0.75D）,后者為過(guò)矯的度數(shù)[6]。大量的研究表明，角膜塑形鏡治療中低度近視療效確切，最高矯正度數(shù)達(dá)到-6.00D，可預(yù)測(cè)性好，絕大多數(shù)患者取鏡后測(cè)裸眼視力達(dá)到1.0 或1.0 以上，視力能有效維持整個(gè)白天，屈光狀態(tài)僅有輕度的變化（0.25-0.75D）[6]。角膜塑形鏡的安全性高，治療效果完全可逆。Bonanno[7]認(rèn)為停戴角膜塑形鏡1月后角膜形態(tài)完全恢復(fù)到配戴之前。戴祖優(yōu)等研究表明角膜塑形鏡在一定程度上可控制近視加深[8]。僅有很少部分角膜塑形鏡患者出現(xiàn)角膜染色、角膜感染、眩光重影等不良反應(yīng)[9]。

從本研究結(jié)果來(lái)看，配戴角膜塑形鏡3 個(gè)月后，17例31 眼裸眼視力基本提高至1.0 及以上、屈光度下降接近正視或有輕度遠(yuǎn)視，這與本研究的病人篩選有關(guān)。本研究選擇中低度近視（不超過(guò)-4.50D）、散光度數(shù)低于1.00D 且依從性較好的患者，3 個(gè)月后檢查屈光度和裸眼視力都達(dá)到預(yù)期效果。在本研究中，角膜前表面中央角膜曲率下降、曲率半徑增大，而后表面及前房深度無(wú)明顯改變，提示角膜塑形鏡主要通過(guò)改變角膜前表面的曲率，壓平角膜前表面達(dá)到矯正近視的目的，對(duì)角膜后表面與前房深度無(wú)明顯影響。由于基弧區(qū)對(duì)角膜的壓迫，使得中央角膜上皮及淺基質(zhì)層變平,而非整個(gè)角膜的彎曲。Swarbrick HA 等的研究表明，在配戴角膜塑型鏡后28天出現(xiàn)角膜中央變薄、旁中央2.5mm 區(qū)增厚現(xiàn)象,這可用角膜組織的重新分布來(lái)解釋。隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng),可能造成角膜組織受壓、層次排列緊密[10]。Munnerlyn K 等的通過(guò)測(cè)量角膜中央和周邊厚度，設(shè)計(jì)光學(xué)模型并證實(shí)角膜塑形鏡只改變角膜前表面的形態(tài)來(lái)降低近視度數(shù)[11]，與本研究結(jié)果是一致的。

角膜塑形鏡是安全有效的矯正近視的方法之一。本研究選擇配戴角膜塑形鏡3 個(gè)月后一個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢查結(jié)果來(lái)分析。由于患者復(fù)診以回訪時(shí)間的限制，本研究尚無(wú)法收集足夠更長(zhǎng)時(shí)間的數(shù)據(jù)加以分析研究。因此，更長(zhǎng)時(shí)間配戴角膜塑形鏡是否會(huì)影響角膜全層以及前房深度還需進(jìn)一步觀察研究。

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