孟啟勇，向鏡芬

（清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 清遠(yuǎn) 511500）

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，主要以器官功能損害為特征，其死亡率高，預(yù)后差[1]。雖然近年來(lái)，如美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)針對(duì)膿毒癥制定了一整套早期診斷和治療的方案，且抗感染治療及器官功能支持技術(shù)也不斷進(jìn)步，但膿毒癥的發(fā)病率及死亡率仍然居高不下。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的一個(gè)復(fù)雜病理過(guò)程，免疫抑制包括外周淋巴細(xì)胞減少、CD4 細(xì)胞百分率減少、HLA-DR 減少等[2]。因此膿毒癥患者免疫功能的狀態(tài)與膿毒癥的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，已有國(guó)外學(xué)者嘗試通過(guò)監(jiān)測(cè)免疫功能評(píng)估患者預(yù)后。本研究針對(duì)2012年以來(lái)，本院ICU 收治的膿毒癥患者，分析不同免疫功能狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系，希望為探尋合理的免疫調(diào)理治療提供有力的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2012年12月在本院ICU住院治療的膿毒癥患者90例，在患者或監(jiān)護(hù)人知情同意情況下，入選該研究。評(píng)價(jià)分析時(shí)，根據(jù)患者最終轉(zhuǎn)歸情況，將患者分為存活組和死亡組。

患者入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合2001年國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3,4]：患者已明確或疑似的感染（由微生物引發(fā)的病理過(guò)程），并伴有下列某些征象，包括一般指標(biāo)、炎癥反應(yīng)參數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、組織灌流參數(shù)等。

所有患者均排除有嚴(yán)重原發(fā)心肝腎等器官功能障礙者；排除入院前2 周使用糖皮質(zhì)激素或其他可能影響患者免疫功能的治療的患者。兩組患者年齡性別等一般情況及原發(fā)病等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者年齡、性別及原發(fā)疾病比較

1.2 治療方法

兩組患者治療方法均嚴(yán)格按照2008年＂ 拯救膿毒癥戰(zhàn)役＂（SSC）會(huì)議制定的膿毒癥治療指南[5]：（1）容量復(fù)蘇：動(dòng)脈血壓的復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）均達(dá)到65～70 mmHg，中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，尿量≥0.5mL/kg/h；（2）血管活性藥物的應(yīng)用：如果再充分?jǐn)U容后MAP 仍未達(dá)到目標(biāo)值（或正常值），就應(yīng)考慮應(yīng)用血管收縮藥物；（3）抗生素治療：在1 小時(shí)內(nèi)盡早靜脈使用抗生素治療；（4）機(jī)械通氣：中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

所有患者于入院時(shí)及治療第4天監(jiān)測(cè)CD3、CD4、CD8、CD4/CD 8 及HLA-DR的百分率。采用美國(guó)Backman coulter 公司流式細(xì)胞分析儀進(jìn)行測(cè)定。所采用CD3、CD4、CD8 及HLA-DR 抗體均為美國(guó)Beton-Dickinson 公司出品。

對(duì)所有患者自入院起即連續(xù)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分。

1.4 質(zhì)控條件

光譜范圍：525～700WM，溫度2～8℃，波長(zhǎng)488NM，變異系數(shù)≤2%。

參考值[2]：CD3：61.1%～77%；CD4：25.8%～41.6%；CD8：18.1%～29.6%；CD4/CD8：1.57-2.93 ;HLA-DR ：30%～45%。

血標(biāo)本必須在抽取后24 小時(shí)內(nèi)上機(jī)檢測(cè)，且抽取后應(yīng)避免過(guò)度震蕩，導(dǎo)致細(xì)胞破壞影響結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)處理均采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

存活組APACHEⅡ評(píng)分隨著治療進(jìn)展，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，D7 評(píng)分低于D1(P＜0.05)；死亡組APACHEⅡ評(píng)分并未隨治療進(jìn)展而下降，且死亡組評(píng)分一直明顯高于存活組(P＜0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

2.2 兩組患者SOFA 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

存活組SOFA 評(píng)分隨著治療進(jìn)展，呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，D7 評(píng)分低于D1(P＜0.05)；死亡組SOFA 評(píng)分并未隨治療進(jìn)展而下降，且死亡組評(píng)分一直明顯高于存活組(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SOFA 評(píng)分的動(dòng)態(tài)變化

2.3 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

入院時(shí)存活組及死亡組T 淋巴細(xì)胞亞群比例未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中，詳見(jiàn)表4。

表4 兩組患者T 淋巴細(xì)胞亞群的比較

2.4 免疫功能與APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分的相關(guān)性

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR比例與APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。

3 討論

前文中已經(jīng)提到膿毒癥是炎癥激活和免疫抑制共同存在的病理過(guò)程，而免疫功能的紊亂主要由淋巴細(xì)胞凋亡引起，這種抑制以T 淋巴細(xì)胞功能抑制尤為突出。如有研究報(bào)道，膿毒癥時(shí)，細(xì)胞免疫抑制主要表現(xiàn)為CD4/CD8 比值的下降[6]。而Yoshida[7]等研究則發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者HLA-DR表達(dá)異常減少，且HLA-DR 長(zhǎng)期處于低水平的患者預(yù)后極差。國(guó)內(nèi)林洪遠(yuǎn)等人通過(guò)測(cè)定HLA-DR 監(jiān)測(cè)患者免疫功能，并定義HLA-DR＜30%為存在免疫抑制，并給予免疫調(diào)理治療[8-11]，取得一定療效。

目前國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道較多的為CD3、CD4 及CD4/CD8 比例的變化反應(yīng)了患者存在嚴(yán)重的免疫功能紊亂且與預(yù)后相關(guān)。而HLA-DR 是單核吞噬細(xì)胞表面的抗原，HLA-DR 如表達(dá)減少或抗原呈提受阻，機(jī)體則無(wú)法產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，其對(duì)特異性免疫和非特異性免疫均有十分重要的作用。因此本研究選取CD3、CD4、CD4/CD8 比例及HLA-DR作為研究對(duì)象，觀察不同預(yù)后膿毒癥患者中，免疫功能與預(yù)后的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)存活及死亡膿毒癥患者均存在CD4/CD8 比例及HLA-DR的降低，說(shuō)明膿毒癥患者存在免疫抑制情況。而通過(guò)治療，存活組患者CD3、CD4 比例上升，CD4/CD8 比例明顯上升說(shuō)明T 淋巴細(xì)胞網(wǎng)絡(luò)免疫功能得到恢復(fù)，而HLA-DR 比例也由28.05%左右上升到38.85%左右的正常值，提示由單核細(xì)胞誘導(dǎo)的特異性及非特異性T 淋巴細(xì)胞活性得到恢復(fù)。Volk 等研究中發(fā)現(xiàn)HLA-DR＜30%持續(xù)超過(guò)5天的外科手術(shù)患者生存率低于12%，本研究中，死亡組患者入院時(shí)HLA-DR 低于30%，經(jīng)過(guò)治療仍無(wú)改善而繼續(xù)降低D4 為22.09±1.03，而存活組經(jīng)過(guò)治療后，均恢復(fù)正常達(dá)到38.85±1.56 提示HLA-DR 可作為評(píng)測(cè)免疫功能并預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道一致[8-11]。

APACHEⅡ評(píng)分量化的反應(yīng)患者的疾病狀態(tài)，與疾病的嚴(yán)重程度正相關(guān)。而序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）則描述了器官功能不全或衰竭的發(fā)展過(guò)程，可用于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，兩種評(píng)分均是評(píng)分越高，患者預(yù)后越差。本研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果為膿毒癥患者CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR 比例 與APACHEⅡ評(píng)分及SOFA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)。提示膿毒癥患者免疫功能降低（免疫抑制）將導(dǎo)致APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分升高，MODS 出現(xiàn)，最終走向死亡。

筆者認(rèn)為，通過(guò)監(jiān)測(cè)CD3、CD4、CD4/CD8 及HLA-DR 比例可較好反應(yīng)膿毒癥患者免疫功能抑制情況，對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)有著較好的評(píng)估作用，雖然目前尚不能根據(jù)免疫功能監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行免疫調(diào)理治療，相信經(jīng)過(guò)治療手段的改進(jìn)，免疫調(diào)理治療可能成為膿毒癥治療突破的手段。

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