個(gè)性化鑄瓷復(fù)合基臺(tái)在前牙種植美學(xué)修復(fù)中的臨床應(yīng)用

鐘倩 周國(guó)興 光寒冰等

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)個(gè)性化鑄瓷復(fù)合基臺(tái)在前牙區(qū)軟硬組織缺損病例中種植修復(fù)的美學(xué)效果。方法 選擇因種植區(qū)軟硬組織不足而存在基臺(tái)金屬色外露、角度偏差太大、義齒牙冠過(guò)長(zhǎng)和齦乳頭缺失等問(wèn)題，成品基臺(tái)修復(fù)無(wú)法達(dá)到完善美學(xué)效果的上頜前牙區(qū)種植義齒修復(fù)患者52例，在常規(guī)可鑄金屬基臺(tái)表面復(fù)合鑄造陶瓷制作個(gè)性化基臺(tái)并完成鑄造全瓷外冠，改善牙頸部透黑現(xiàn)象。種植義齒修復(fù)后3、6個(gè)月復(fù)診，對(duì)美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 52例患者共制作了63件修復(fù)體，均改善了牙頸部透黑現(xiàn)象，收到了較理想的美學(xué)效果。觀察期內(nèi)牙齦健康，未見(jiàn)牙齦繼續(xù)退縮與種植體周圍炎發(fā)生。結(jié)論 個(gè)性化鑄瓷復(fù)合基臺(tái)可有效地改善軟硬組織不足患者上頜前牙區(qū)種植義齒的美學(xué)效果。

[關(guān)鍵詞] 種植義齒； 個(gè)性化基臺(tái)； 全瓷冠； 美學(xué)

[中圖分類號(hào)] R 783.4 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.04.024

隨著生活要求和審美水平的不斷提高，人們對(duì)于前牙美觀區(qū)域的義齒修復(fù)，不僅要求功能良好，而且強(qiáng)調(diào)色澤外觀方面的仿真性。上前牙區(qū)種植義齒美學(xué)修復(fù)的獲得依賴于被正常軟組織包裹的天然的牙齒外形，影響因素包括剩余牙槽骨量、軟組織類型、種植體植入的三維位置、基臺(tái)的設(shè)計(jì)與材料的選擇以及最終的修復(fù)體[1]。如軟組織不能得到牙槽骨、修復(fù)體的正確支撐，則會(huì)發(fā)生退縮，不能獲得令人滿意的美學(xué)效果[2]。上前牙缺失會(huì)造成不同程度的軟、硬組織喪失，加上唇側(cè)骨性倒凹的限制，不能獲得理想的種植體植入位置及正常的軟組織形態(tài)，傳統(tǒng)種植義齒修復(fù)時(shí)會(huì)產(chǎn)生諸如牙間乳頭低平、“黑三角”形成或齦緣退縮及基樁金屬色暴露等美學(xué)問(wèn)題，影響最終修復(fù)效果。目前已有多種修復(fù)技術(shù)用以改善前牙區(qū)軟硬組織不足的缺陷，如使用牙齦顏色的丙烯酸樹脂、在修復(fù)體頸部加齦瓷或采用An-drews橋系統(tǒng)進(jìn)行可摘修復(fù)等[3]，但這些方法都存在

一定的問(wèn)題。本研究在常規(guī)可鑄金屬基臺(tái)表面復(fù)合鑄造陶瓷制作個(gè)性化基臺(tái)并完成鑄造全瓷外冠，取得了一定的美學(xué)效果。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇2010年3月—2012年3月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院種植修復(fù)科因上頜前牙缺失行種植義齒修復(fù)的52例患者為研究對(duì)象，其中男性21例，女性31例，年齡19～58歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：1）因種植區(qū)軟硬組織不足，存在基臺(tái)金屬色外露、角度偏差太大、義齒牙冠過(guò)長(zhǎng)和齦乳頭缺失等問(wèn)題，成品基臺(tái)修復(fù)無(wú)法收到完善的美學(xué)效果者；2）愿意且經(jīng)濟(jì)條件允許接受全瓷冠修復(fù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有全身系統(tǒng)性疾病；2）非全瓷冠適應(yīng)證者。

采用的種植體系統(tǒng)有Replce系統(tǒng)（Nobel Biocare公司，瑞典）、Tissue level系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士）、Xive系統(tǒng)（Friadent公司，德國(guó)）、Semados系統(tǒng)（Bego公司，德國(guó)）、Encode Restorative系統(tǒng)（3i公司，美國(guó)）。

1.2 方法

臨床常規(guī)操作步驟如下：1）按延遲種植或即刻種植方法植入種植體，視臨床條件按需要植入自體骨或人工骨，完成種植期（埋植型）手術(shù)，按需戴入過(guò)渡活動(dòng)義齒。3～4個(gè)月后，行種植二期手術(shù)，接入愈合基臺(tái)。其后制作暫時(shí)冠誘導(dǎo)牙齦成形以收到要修復(fù)的美學(xué)效果，并減少鄰牙位移。2～4周后牙齦情況穩(wěn)定，取下暫時(shí)冠，根據(jù)塑形后穿齦處的形態(tài)在臨床制作個(gè)性化的轉(zhuǎn)移體制取印模。注入人工牙齦，灌制石膏模型。臨床檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?，完成比色?）金屬基底及熱壓瓷部分制作。首先在缺失牙的模型上雕刻出牙冠蠟型，用硅橡膠復(fù)制留下記錄以便比對(duì)基臺(tái)的形態(tài)、厚度和邊緣（圖1A）。然后選擇金屬可鑄基臺(tái)，根據(jù)種植體和上部修復(fù)體的方向和角度在可鑄金屬基臺(tái)上制作蠟?zāi)?，預(yù)留出鑄瓷部分和上部修復(fù)體的空間（圖1B）。鑄造金屬根據(jù)可鑄基臺(tái)種類來(lái)選擇，常規(guī)失蠟法包埋鑄造后打磨、調(diào)試、噴砂、預(yù)氧化處理金屬基底。經(jīng)蒸汽清洗后，涂布專用遮色劑，涂布2層，燒結(jié)完全遮蓋金屬顏色（圖1C）。再在金屬基底上制作瓷基臺(tái)蠟型（圖1D），蠟

型預(yù)留上部冠修復(fù)體空間，在齊牙齦處形成清晰的淺凹面臺(tái)階，如為全冠基臺(tái)一體設(shè)計(jì)則完全恢復(fù)牙齒外形。最后包埋鑄造，按廠家建議程序進(jìn)行鑄瓷塊加工，鑄圈完全冷卻后去除包埋料（圖1E）。瓷基臺(tái)檢查試戴，調(diào)整合適后上釉染色，與上部修復(fù)體顏色一致，制作義齦時(shí)與牙齦顏色一致。上釉僅局限在基臺(tái)穿齦部分[4]。3）使用鑄壓全瓷常規(guī)制作上部冠橋修復(fù)體，注意冠橋修復(fù)體的外形和色調(diào)必須與基臺(tái)協(xié)調(diào)一致，以收到最佳的美學(xué)效果。4）臨床試戴?？趦?nèi)取下愈合基臺(tái)，將全瓷冠、瓷基臺(tái)消毒后，確定基臺(tái)方向，將瓷基臺(tái)、全瓷冠順序戴入，然后將全瓷冠用樹脂粘接劑粘接到瓷基臺(tái)上，粘接后適當(dāng)拋光，修復(fù)完成。如果是全冠基臺(tái)一體設(shè)計(jì)，則采用縱向螺絲固位，封閉螺絲孔。

1.3 術(shù)后隨訪與評(píng)估

種植義齒修復(fù)后3、6個(gè)月復(fù)診，進(jìn)行常規(guī)攝片、種植體周探針、松動(dòng)度等檢查。

參考Meijer等[5]的評(píng)估方法對(duì)種植單冠及種植體周軟組織美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：冠的外形尺寸、切緣位置、唇側(cè)凸度、顏色和透明度；唇側(cè)齦緣位置、齦乳頭位置、牙齦唇側(cè)凸度、外形和色澤。參考標(biāo)準(zhǔn)為健康的鄰牙和對(duì)側(cè)同名牙，每項(xiàng)指標(biāo)通過(guò)與標(biāo)準(zhǔn)牙的偏差程度給予0～3分評(píng)價(jià)，最后計(jì)入總分，總分0分為美學(xué)效果非常理想，1～2分為美學(xué)效果令人滿意，3～4分為美學(xué)效果一般，5分以上為美學(xué)效果差。

2 結(jié)果

52例患者共制作了63件修復(fù)體，其中41例（41件）為單冠，12例（22件）為聯(lián)冠和固定橋。38件采用粘接固定，25件采用螺絲固定。52例患者經(jīng)個(gè)性化鑄瓷復(fù)合基臺(tái)修復(fù)后均解決了金屬色外露、角度偏差太大、義齒牙冠過(guò)長(zhǎng)或齦乳頭缺失等問(wèn)題，改善了牙頸部透黑現(xiàn)象，收到了較理想的美學(xué)效果，使牙冠和牙周組織的解剖學(xué)形態(tài)得以重現(xiàn)。

所有修復(fù)體均觀察3個(gè)月以上，最長(zhǎng)達(dá)2年。觀察期內(nèi)牙齦健康，未見(jiàn)牙齦繼續(xù)退縮與種植體周圍炎發(fā)生。2例因外力發(fā)生崩瓷，拆卸后重新制作。3例螺絲松動(dòng)，去除封補(bǔ)后扭力扳手加力緊固。

根據(jù)美學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，63件修復(fù)體在3個(gè)月后復(fù)查，0分58例（92.1%），1～2分3例（4.8%），3～4分1例（1.6%），5分及以上1例（1.6%）。

典型病例 患者男，左上側(cè)切牙根尖反復(fù)炎癥拔除后種植，因反復(fù)炎癥唇側(cè)骨吸收，牙齦較薄。經(jīng)個(gè)性化鑄瓷復(fù)合基臺(tái)及鑄瓷冠修復(fù)后，改善了牙頸部透黑現(xiàn)象，隨訪期間未出現(xiàn)并發(fā)癥（圖2）。

3 討論

目前，臨床上大部分種植病例都能應(yīng)用系統(tǒng)配套的成品基臺(tái)來(lái)提供上部修復(fù)方案，但是，也有相當(dāng)一部分因?yàn)榫植織l件的限制，無(wú)法應(yīng)用成品基臺(tái)來(lái)獲得滿意的修復(fù)效果。為了解決這一問(wèn)題，個(gè)性化基臺(tái)應(yīng)運(yùn)而生。個(gè)性化設(shè)計(jì)配合應(yīng)用全瓷基臺(tái)進(jìn)行種植體的全瓷修復(fù)有助于收到理想的美學(xué)效果。

Ekfeldt等[6]對(duì)使用個(gè)性化氧化鋯基臺(tái)行單顆牙

種植修復(fù)的130例患者的185顆牙進(jìn)行5年回顧性臨床隨訪研究，發(fā)現(xiàn)個(gè)性化氧化鋯基臺(tái)在植入后短期內(nèi)具有良好的性能，在觀察期內(nèi)，操作帶來(lái)的并發(fā)癥和生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生率都很低，而患者普遍對(duì)修復(fù)體的滿意度很高。在臨床工作中，筆者體會(huì)到個(gè)性化瓷基臺(tái)具有以下幾方面的優(yōu)勢(shì)。1）可以解決種植體角度和方向問(wèn)題，改善軟硬組織缺損。臨床上經(jīng)常會(huì)碰到唇頰側(cè)骨缺損或凹陷的病例，缺損凹陷程度嚴(yán)重者常常需要骨增量技術(shù)[7]，而輕度骨質(zhì)缺

損病例，在允許的范圍內(nèi)改變一下角度，就能避免使用骨增量技術(shù)同時(shí)不影響臨床效果和植體遠(yuǎn)期效果。由于成品角度基臺(tái)的可調(diào)整角度范圍有限，穿齦形態(tài)單一，此時(shí)可以使用個(gè)性化瓷基臺(tái)來(lái)進(jìn)行上部修復(fù)，恢復(fù)理想的組織形態(tài)，同時(shí)在多牙修復(fù)時(shí)可以形成共同就位道順利就位。2）可以提供合適的穿齦高度，改善牙頸部“透黑”現(xiàn)象。臨床上患者牙齦厚度不同，而成品基臺(tái)能夠提供的穿齦高度是固定有限的，不能滿足眾多臨床需求。個(gè)性化基臺(tái)的穿齦高度可以根據(jù)具體需要進(jìn)行設(shè)計(jì)制作，這使得修復(fù)體邊緣更加有利于軟組織健康，從而減少骨結(jié)合破壞。金屬基臺(tái)在游離齦厚度較薄的情況下會(huì)出現(xiàn)透色，不能滿足美學(xué)要求高的患者需求。一期手術(shù)時(shí)種植體埋入牙槽骨深度不足也可導(dǎo)致金屬基臺(tái)頸緣外露，影響前牙修復(fù)的美學(xué)效果。個(gè)性化鑄瓷復(fù)合基臺(tái)的應(yīng)用則可解決上述問(wèn)題，在牙齦退縮較多時(shí)還可以在基臺(tái)上用牙齦瓷做出義齦以收到逼真的臨床效果。3）可以制作個(gè)性化的基臺(tái)尺寸。成品基臺(tái)的種類和尺寸是固定的，而臨床上缺牙間隙的齦距、近遠(yuǎn)中以及頰舌寬度是變化不定的。角度偏差過(guò)大過(guò)小都可能影響固位力、冠厚度、修復(fù)體強(qiáng)度以及咬合等問(wèn)題，所以個(gè)性化設(shè)計(jì)是非常有必要的。

上前牙區(qū)的美學(xué)修復(fù)一直是種植醫(yī)生所要面對(duì)的一項(xiàng)難題和挑戰(zhàn)，必須考慮的問(wèn)題包括：拔牙創(chuàng)的愈合、治療設(shè)計(jì)、精確放置種植體、軟組織的控制、修復(fù)的設(shè)計(jì)等。依據(jù)美學(xué)修復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)，金屬基臺(tái)雖然從機(jī)械力學(xué)的角度看相當(dāng)穩(wěn)固，但使用后導(dǎo)致齦緣透黑的現(xiàn)象無(wú)法避免，因此不適合在前牙美學(xué)區(qū)域使用。全瓷修復(fù)有著無(wú)可比擬的優(yōu)越性，顏色接近天然牙，具有逼真的美學(xué)效果和更好的生物

相容性，對(duì)人體無(wú)毒、無(wú)刺激，而且沒(méi)有金屬邊緣的暴露，避免了金屬離子的溶解和釋放，不會(huì)引起牙齦的刺激、變態(tài)反應(yīng)和染色等問(wèn)題，但成品瓷基臺(tái)適應(yīng)范圍較窄，價(jià)格高，后期加工困難。同時(shí)經(jīng)調(diào)磨后抗折強(qiáng)度有可能下降，在一定范圍內(nèi)限制了應(yīng)用。目前以計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制造技術(shù)制造的個(gè)性化氧化鋯全瓷基臺(tái)在臨床上已有廣泛應(yīng)用，但亦有報(bào)道稱唾液和血液會(huì)降低氧化鋯基臺(tái)的粘接性能。筆者在常規(guī)可鑄金屬基臺(tái)表面復(fù)合鑄造陶瓷制作個(gè)性化基臺(tái)并完成鑄造全瓷外冠，這一方法制作工藝簡(jiǎn)單，減少了以往烤瓷堆砌回切的程序；外形控制更為精確，燒結(jié)后不易收縮；經(jīng)濟(jì)實(shí)用，方法可行，很好地結(jié)合了金屬的機(jī)械強(qiáng)度和瓷優(yōu)良的美學(xué)性能。這一方法為種植的美學(xué)修復(fù)提供了一種新的嘗試。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Holst S， Hegenbarth EA， Schlegel KA， et al. Restoration of a non-

restorable central incisor using forced orthodontic eruption， imme-

diate implant placement， and an all-ceramic restoration： A cli-

nical report[J]. J Prosthet Dent， 2007， 98（4）：251-255.

[2] Tselios N， Parel SM， Jones JD. Immediate placement and imme-

diate provisional abutment modeling in anterior single-tooth im-

plant restorations using a CAD/CAM application： A clinical report

[J]. J Prosthet Dent， 2006， 95（3）：181-185.

[3] Kamalakidis S， Paniz G， Kang KH， et al. Nonsurgical management

of soft tissue deficiencies for anterior single implant-supported

restorations： A clinical report[J]. J Prosthet Dent， 2007， 97（1）：

1-5.

[4] 光寒冰， 章非敏， 方趙平， 等. 熱壓瓷技術(shù)在個(gè)性化瓷種植基臺(tái)

中的臨床應(yīng)用研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)， 2011， 31（8）：480-481.

Guang Hanbing， Zhang Feimin， Fang Zhaoping， et al. Application

of pressable ceramic fused to metal custom implant abutment[J].

Stomatology， 2011， 31（8）：480-481.

[5] Meijer HJ， Stellingsma K， Meijndert L， et al. A new index for

rating aesthetics of implant-supported single crowns and adjacent

soft tissues—the Implant Crown Aesthetic Index[J]. Clin Oral Im-

plants Res， 2005， 16（6）：645-649.

[6] Ekfeldt A， Fürst B， Carlsson GE. Zirconia abutments for single-

tooth implant restorations： A retrospective and clinical follow-up

study[J]. Clin Oral Implants Res， 2011， 22（11）：1308-1314.

[7] 林海燕， 王仁飛， 谷志遠(yuǎn)， 等. Procera基臺(tái)的臨床應(yīng)用研究[J]. 口

腔頜面修復(fù)學(xué)雜志， 2009， 10（2）：88-90.

Lin Haiyan， Wang Renfei， Gu Zhiyuan， et al. Clinical study on

Procera abutment[J]. Chin J Prosthodont， 2009， 10（2）：88-90.

（本文編輯 李彩）