陳莉莫雪安陳婭阮玉山鄒東華秦超梁志堅(jiān)

急性腦梗死患者24h內(nèi)病情容易惡化，及早評(píng)價(jià)動(dòng)脈閉塞對(duì)選擇溶栓或積極抗凝降纖治療措施有指導(dǎo)意義。CT動(dòng)脈血管成像（CT Angiography，CTA）對(duì)動(dòng)脈狹窄的早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷具有重要意義，但是CTA成像和圖像后處理相對(duì)較慢，腎功能衰竭和對(duì)造影劑過敏的患者有其局限性。經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）可檢測(cè)、定位顱內(nèi)動(dòng)脈阻塞并評(píng)價(jià)其狹窄程度，其突出特點(diǎn)是可床邊操作、簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)、可重復(fù)和實(shí)時(shí)成像。對(duì)于受經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件或健康狀況等限制而不能行CTA或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）的患者，在急性腦梗死發(fā)病早期使用TCD監(jiān)測(cè)動(dòng)脈閉塞狀態(tài)有著極其深遠(yuǎn)的意義，可為醫(yī)師選擇治療方案提供指導(dǎo)。既往國內(nèi)外TCD與CTA對(duì)比研究中2項(xiàng)檢查的間隔時(shí)間都很長(zhǎng)，甚至長(zhǎng)達(dá)7天，間隔時(shí)間過長(zhǎng)，期間可能出現(xiàn)栓子延長(zhǎng)、溶解或血管再通等變化而影響結(jié)果。目前國內(nèi)尚未有24h內(nèi)TCD與CTA對(duì)急性腦梗死血管阻塞的對(duì)比研究。本研究的目的是以CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，通過TCD和CTA結(jié)果對(duì)比，探討TCD診斷發(fā)病24h內(nèi)急性腦梗死血管阻塞的可靠性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2011年12月至2012年12月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科就診的急性腦梗死患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性腦梗死初次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間＜24h；②符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③TCD和CTA檢查均分別由同一名熟練技師操作，并用雙盲法分別解讀結(jié)果；④TCD和CTA檢查時(shí)間間隔＜4h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①造影劑過敏者；②腎功能衰竭者；③TCD檢查找不到顳窗者；④未完成該兩項(xiàng)檢查已進(jìn)行溶栓治療者。共12例患者納入研究，其中男10例，女2例，年齡46～74歲，平均（64.5±12.4）歲。

1.2 TCD與CTA檢查方法 TCD檢查應(yīng)用美國EME公司生產(chǎn)的TC 8080經(jīng)顱多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率2MHz，檢測(cè)的動(dòng)脈有兩側(cè)頸動(dòng)脈顱內(nèi)段（internal carotid artery，ICA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）和大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA），以及兩側(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）和基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）等11支血管。CTA檢查應(yīng)用美國GE公司的Light speed 64排螺旋CT，Nemoto雙筒CT專用高壓注射器，使用峰值法進(jìn)行容積掃描，掃描范圍從主動(dòng)脈弓下緣至顱頂。掃描結(jié)束后在GE公司的ADW4.4工作站上進(jìn)行容積重建、血管拉直、曲面重建及管腔分析等后處理。經(jīng)三維重建圖像處理，可清晰顯示以上11支血管。12例患者共檢測(cè)132支血管。

1.3 TCD及CTA對(duì)動(dòng)脈阻塞的診斷標(biāo)準(zhǔn) TCD診斷標(biāo)準(zhǔn)按國內(nèi)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)指南[2]。CTA診斷標(biāo)準(zhǔn)：將狹窄度＜50%界定為血管狹窄，血管遠(yuǎn)端未顯影則界定為閉塞。狹窄度=最窄處管徑/正常管徑。正常管徑按照標(biāo)準(zhǔn)算法，選擇未受累的同一位置的血管管徑（選擇1=狹窄前管徑；選擇2=狹窄后管徑；選擇3=供血血管管徑）[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以CTA結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算TCD檢查的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

CTA檢測(cè)4例患者均有2處血管狹窄/閉塞，其余8例患者各有1支血管狹窄/閉塞，總共發(fā)現(xiàn)16支血管出現(xiàn)異常。TCD顯示13支陽性結(jié)果，114支陰性結(jié)果。以CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TCD結(jié)果中2支為假陽性和3支為假陰性，詳見表1。TCD的檢測(cè)敏感度為 81.3%，特異度為 98.3%，陽性預(yù)值為86.7%，陰性預(yù)測(cè)值為97.4%，準(zhǔn)確度為96.2%。

表1 CTA與TCD對(duì)12例患者132支顱內(nèi)血管狹窄/閉塞的評(píng)估（支）

在CTA檢出的16支血管異常中，7支位于大腦中動(dòng)脈M1段，3支位于大腦中動(dòng)脈M2段，2支位于頸動(dòng)脈終末段（terminal internal carotid artery，TICA），4支位于基底動(dòng)脈。以CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TCD檢出2支假陽性結(jié)果均出現(xiàn)在基底動(dòng)脈；3支假陰性結(jié)果1支出現(xiàn)在大腦中動(dòng)脈的M2段，2支出現(xiàn)在基底動(dòng)脈。TCD對(duì)各主要血管分支的檢測(cè)敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度詳見表2。

表2 TCD對(duì)顱內(nèi)各主要血管狹窄/閉塞檢測(cè)的效果評(píng)價(jià)

3 討論

急性腦梗死患者24h內(nèi)病情容易惡化，及早評(píng)價(jià)動(dòng)脈閉塞可為選擇治療措施有著重要的指導(dǎo)意義。然而，部分患者受經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療條件或健康狀況等限制而不能及時(shí)行CTA或DSA檢查，這種情況下可以充分利用TCD作為血管閉塞的評(píng)價(jià)手段。在急性腦梗死發(fā)病早期使用TCD監(jiān)測(cè)動(dòng)脈閉塞狀態(tài)有著極其深遠(yuǎn)的意義，可為醫(yī)師做出準(zhǔn)確性和針對(duì)性更強(qiáng)的治療判斷提供指導(dǎo)。

CTA是一種無創(chuàng)、快速的血管成像技術(shù)，可以較為準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈狹窄的程度、發(fā)生的部位以及側(cè)支循環(huán)等情況。DSA目前被認(rèn)為是診斷腦動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA有其局限性，不僅有創(chuàng)，而且費(fèi)用高，耗時(shí)長(zhǎng)[4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與DSA相比較，CTA診斷顱內(nèi)血管狹窄/閉塞的敏感度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為93.4%，與DSA結(jié)果基本吻合[5]。因急性腦梗死24h內(nèi)行DSA檢查的可行性差，且CTA與DSA有很高的符合率，本研究以CTA作為診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)，探索TCD對(duì)發(fā)病24h內(nèi)急性腦梗死血管狹窄或阻塞的評(píng)估價(jià)值。

本研究結(jié)果表明，以CTA結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，TCD的檢測(cè)敏感度為81.3%，特異度為98.3%，陽性預(yù)測(cè)值為 86.7%，陰性預(yù)測(cè)值為 97.4%，準(zhǔn)確度為96.2%，與CTA結(jié)果有較好的一致性。早前Suwanwela等[2]報(bào)道TCD對(duì)血管狹窄/閉塞的檢出率僅為CTA的一半，明顯低于本研究結(jié)果，考慮在其研究中2項(xiàng)檢查均于發(fā)病后2～7d才完成，且2項(xiàng)檢查之間間隔時(shí)間過長(zhǎng)，期間可能出現(xiàn)栓子延長(zhǎng)、溶解或血管再通等變化而影響結(jié)果。本研究的結(jié)果與國外僅有的3個(gè)24h內(nèi)TCD與CTA對(duì)急性腦梗死血管狹窄/閉塞對(duì)比研究的結(jié)果相似[3,6-7]，可見，在急性腦梗死發(fā)病24h內(nèi)檢查并縮短TCD與CTA 2項(xiàng)檢查的間隔時(shí)間，明顯地提高了TCD檢查的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度，從而使TCD可作為急性腦梗死患者血管阻塞狀態(tài)的初篩檢查。此外，TCD在實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血流及栓子動(dòng)態(tài)變化亦有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8]。

進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，本組TCD檢測(cè)大腦中動(dòng)脈M1段和頸動(dòng)脈終末段動(dòng)脈狹窄/閉塞與CTA檢查的一致性非常高。其敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均達(dá)到100%；但是，在大腦中動(dòng)脈M2段的檢測(cè)敏感度僅66.7%，特異度為100%，陽性預(yù)測(cè)值為100%，陰性預(yù)測(cè)值為95.4%，準(zhǔn)確度為95.8%；在基底動(dòng)脈的檢測(cè)敏感度僅為50.0%，特異度為75.0%，陽性預(yù)測(cè)值為50.0%，陰性預(yù)測(cè)值為75.0%，準(zhǔn)確度為66.7%。可見，TCD檢測(cè)大腦中動(dòng)脈M2段和基底動(dòng)脈與CTA檢查的一致性則較低，這一發(fā)現(xiàn)與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3，7]。其原因可能與這2個(gè)部位受聲窗的限制，大腦中動(dòng)脈M2段血管直徑相對(duì)較小，后循環(huán)血管發(fā)生形態(tài)學(xué)變異的頻率相對(duì)高等因素有關(guān)。本研究結(jié)果表明，TCD在大腦中動(dòng)脈M1段和頸動(dòng)脈終末段的診斷價(jià)值極高，但是在大腦中動(dòng)脈M2段和基底動(dòng)脈的診斷僅起提示作用，如TCD發(fā)現(xiàn)這2個(gè)部位血管異常，應(yīng)盡快行CTA或DSA檢查以進(jìn)一步明確。雖然本研究總檢測(cè)的血管數(shù)已達(dá)到132支，但是因?yàn)椴±龜?shù)少，這部分?jǐn)?shù)據(jù)僅是前期研究結(jié)果，我們將擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

TCD作為一種簡(jiǎn)單易行、無創(chuàng)、可重復(fù)和實(shí)時(shí)成像的檢測(cè)手段，對(duì)急性腦梗死患者血管阻塞狀態(tài)的初篩評(píng)估有著重要意義。與CTA和DSA相比，TCD在便捷、省時(shí)和經(jīng)濟(jì)上有著明顯的優(yōu)勢(shì)。此外，CTA對(duì)腎功能衰竭和造影劑過敏的患者有其局限性，DSA有加重腦缺血、造成動(dòng)脈夾層形成及出血等風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)一名擬診缺血性卒中發(fā)作的患者到達(dá)急診科，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需要在最短時(shí)間內(nèi)判斷血管阻塞的程度，這對(duì)選擇治療措施極其關(guān)鍵。血管閉塞極大地增加了患者24h內(nèi)病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)，因此TCD提示血管重度狹窄/閉塞，可幫助醫(yī)師選擇更為嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，以及更為積極的治療方案，如溶栓或加強(qiáng)抗凝等措施。

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