范靜怡，聶強強，章軍建*

(1.武漢大學中南醫(yī)院;2.武漢大學第二臨床學院臨床醫(yī)學系，湖北 武漢 430071)

隨著科技發(fā)展、社會進步，醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，對高等醫(yī)學教育提出了新要求。為順應(yīng)這一要求，武漢大學醫(yī)學部與芝加哥大學PRITZKER醫(yī)學院合作進行醫(yī)學教育改革，在WUMER教改準備階段，武漢大學醫(yī)學部組織參與教學改革的51位老師中的13位來到芝加哥大學實地參加并學習芝加哥醫(yī)學課程，為日后開展武漢大學改革課程提供了方法與經(jīng)驗。在經(jīng)歷了充分的課程改革準備后在2009級287名臨床醫(yī)學五年制學生中，選取自愿參加WUMER教改的50名學生組成教改試驗班。WUMER教改有細胞分子與基因(CMG)、組織與功能、神經(jīng)科學、臨床病理病生治療學(CPPT)等改革課程，并在臨床階段增加循證醫(yī)學、學術(shù)與研究、倫理與職業(yè)道德等課程，從多角度深層次培養(yǎng)學生的臨床思維能力。本文著重以WUMER教改的最大課程“臨床病理病生治療學(CPPT)”課程為例，探討在培養(yǎng)學生自主學習及臨床思維等綜合能力進行探討。

一、課程體系的重構(gòu)

(一)以CPPT為例談?wù)险n程構(gòu)建的嘗試。

傳統(tǒng)教學形式單一，難以引起學生強烈興趣，從而使得學生被動學習，削弱了學生自我學習的能力，這對學生日后走上臨床工作中自我提高執(zhí)業(yè)水平有一定的負面影響。而以學科為劃分基礎(chǔ)的教學模式中由于學科數(shù)目較多，難免在學科交叉的領(lǐng)域產(chǎn)生重復(fù)教學，久而久之，學生產(chǎn)生厭學情緒，這也是對教學資源的浪費。世界醫(yī)學教育聯(lián)盟與美國中華醫(yī)學會先后推出的醫(yī)學生培養(yǎng)標準等促使中國醫(yī)學教育改革深入持久地進行［1-2］、［5］。WUMER教改的課程整合比較多，特別是CPPT這門課。在WUMER教改下的CPPT課程是以人體器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的教學模式，注重基礎(chǔ)與臨床的密切結(jié)合，病理與病理生理知識與臨床有機結(jié)合，減少了課程知識的重復(fù)學習，且以PBL模式使學生進行小組討論，最后由臨床老師進行總結(jié)，在教學過程中，由臨床老師與病理病生等基礎(chǔ)學科老師相結(jié)合，互相取長補短達到較好的教學效果［3］。在CPPT教學過程中，學生更愿意學習相對比較枯燥的基礎(chǔ)學科知識，并且將基礎(chǔ)學科與臨床學科有機結(jié)合加以理解和記憶，討論課比重的大幅度增加不僅使學生自主學習能力和知識的綜合運用得到提升，同時通過對臨床真實病例的學習使學生知道什么樣的知識更加貼近臨床需要，為促進終身學習習慣的養(yǎng)成以及醫(yī)學教育是為社會提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)藥衛(wèi)生人才資源這一最終目標打下堅實基礎(chǔ)。

(二)課程內(nèi)容的整合構(gòu)建。

臨床病理病生治療學(CPPT)由病理學、病理生理學、內(nèi)科學、傳染病學、神經(jīng)內(nèi)科學以及部分藥理學、部分外科學、部分婦產(chǎn)科學整合而來。整合并非是簡單的是簡單的整理后合并，而是以人體解剖結(jié)構(gòu)系統(tǒng)為中心，進行課程體系的構(gòu)建，分為心血管系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、風濕性疾病、消化系統(tǒng)疾病、感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨科疾病、婦科疾病11個部分。每一部分的教學內(nèi)容都是由基礎(chǔ)與臨床老師反復(fù)多次集體討論后制定的，CPPT教學內(nèi)容通常是以某一疾病為切入點對原有的臨床表現(xiàn)鑒別診斷等核心知識點進行重點教學，而后進行相關(guān)的病理病生方面的教學，將原來枯燥的基礎(chǔ)知識作為臨床內(nèi)容的病理生理機制的補充，這種教學模式將知識有序的進行組合，充分發(fā)揮不同學科之間的相互聯(lián)系和相互補充作用。同樣避免了知識的重復(fù)學習，減少了學生的上大課的時間，使學生有更多的時間學習自己感興趣和自認為比較薄弱的知識點，也培養(yǎng)了學生提取重點信息，發(fā)現(xiàn)與臨床緊密相連內(nèi)容的臨床思維能力。

二、CPPT課程的具體實踐

CPPT課程采用病理與臨床，理論與實踐相結(jié)合的系統(tǒng)教學。每天的課程均包括課堂講授和實踐課程，課堂講授主要以上午大課學習和下午后半部分的小組講授，實踐課程主要包括下午前半部分進行病理切片學習與小組討論。課程實施前，在課程負責人的牽頭組織下由基礎(chǔ)老師和臨床老師配合，多次協(xié)商確定最終確定上課時間比例安排，經(jīng)過集體備課及互相聽課的基礎(chǔ)上安排授課，并由每個系統(tǒng)的負責人編寫相應(yīng)教材。在課程的具體實踐時，基礎(chǔ)與臨床授課時間因?qū)嶋H情況調(diào)整，以求最佳授課效果。

小課討論采用的是“及時教學”方法，即當堂授課討論。一般提前通過郵箱及群共享等形式使學生了解所要討論的臨床實際病例做好課前預(yù)習，減少因了解病例基本信息而影響教學進度的情況，在討論過程中，采用以病例為導向，以學生為中心，教師把握大方向從而也保證重點知識的理解與掌握，按實際情況分為3-5個小組，進行小組內(nèi)討論，每個小組都有專業(yè)的帶教老師，這種討論模式極大地培養(yǎng)了學生自主學習能力以及批判性思維能力。CPPT教學模式和“及時教學”模式的結(jié)合，不僅強化了師生之間的交流，培養(yǎng)了學生自主及主動學習的習慣和能力，還使課堂教學效率得到有效提高。在授課的過程中，注重批判性思維的培養(yǎng)，使學生加深對各系統(tǒng)疾病各方面的認識，以提高自主學習能力［4］。

課程的評估模式也是改革的重點之一，傳統(tǒng)的考試模式采用簡單的筆試方法對學生的學習情況進行評價，這往往會使學生走入只注重課本知識的攝取而忽視臨床實踐能力的培養(yǎng)的誤區(qū)，而CPPT的考試成績由兩大塊組成，40%的平時成績和60%的期末考試成績，平時成績中又細化為課堂討論的評分，病理切片診斷的評分與兩個形成性評價考試評分，通過成績加權(quán)，得出最終實際成績。這對于學生臨床實踐能力的培養(yǎng)起到了十分積極的作用，從而優(yōu)選出真正適合臨床實際要求的創(chuàng)新型實踐型醫(yī)療人才，而并非只會背書缺乏臨床思維能力的人。

三、WUMER教改中存在的問題及初步解決方案

WUMER課程的大課講授時間明顯減少，取而代之的是大量的小課討論時間(達35.75%)，更注重學生的啟發(fā)式學習和以學生為中心的自主性學習，取得了顯著的教學效果。但是，由于WUMER教改是我校乃至我國在醫(yī)學教學改革中的首次嘗試，尚存在各種問題，將其總結(jié)概括如下:

WUMER教改重中之重的CPPT課程由基礎(chǔ)課程和臨床課程整合而成，基礎(chǔ)醫(yī)學老師與臨床老師講課內(nèi)容銜接存在較大的跳躍性，使學生難以很快地將基礎(chǔ)與臨床的老師所講內(nèi)容融會貫通。故各教研室及教研室之間應(yīng)組織老師集體備課，了解互相講課內(nèi)容及重點，使基礎(chǔ)教學與臨床教學更好地融合。另外，建議在CPPT教學中增補病理病生的相關(guān)課時，有利于學生對疾病的發(fā)生發(fā)展進一步理解。

和傳統(tǒng)教學模式相比，WUMER教改課程多增設(shè)了較大規(guī)模的小課討論。在小課討論中，由于教室設(shè)備的限制，小組成員之間不能進行很好的交流，也未能發(fā)揮小組討論應(yīng)有的效果。因此，對相關(guān)問題的討論演變成老師逐個點名式的提問。建議選擇或者構(gòu)建適合小組成員討論的教室進行WUMER模式教學;另外，培訓師資隊伍，讓他們更多的學習和觀摩芝加哥大學討論課的開展形式也十分有必要。

WUMER教改采用多元化的考核方式以培養(yǎng)學生溝通交流能力、自主學習能力，但在中國高等教育仍處于應(yīng)試教育的大前提下，教學改革能否提高學生通過研究生入學考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試等是一個具有現(xiàn)實意義的問題。建議教學改革充分考慮國情，結(jié)合自身情況有依據(jù)的對教學內(nèi)容進行刪減和增補，避免盲目性的引進芝加哥大學教學模式;另外，對可對教改學生進行考前輔導和心理輔導。

WUMER教改至今不到四年，如何評價此種模式教學的正確性與有效性亟待解決。建立老師、學生的雙向評價體系，全面評價師生的教與學;增設(shè)考試，適時比較教改學生與傳統(tǒng)教學模式的學生對相同知識的掌握情況;及時存檔教改學生的評估資料，并形成長遠計劃的評估體系。

四、課程改革對學生綜合能力提高的評估

課程改革的評估在教師及學生中分別進行。由芝加哥大學與武漢大學醫(yī)學部合作的教師部分不在本文的討論范圍。針對學生綜合能力提高的評價，在CPPT課程結(jié)束后，學生臨床實習之前，我們設(shè)計如下問卷對學生進行了調(diào)查。

(一)調(diào)查問卷具體內(nèi)容。

問卷具體內(nèi)容有:(1)現(xiàn)在的教學方法提高了您學習醫(yī)學知識的興趣;(2)自認為已經(jīng)具備了怎樣的有效文獻檢索能力;(3)會在課后及時復(fù)習鞏固未吸收的知識點;(4)會課下進一步學習探索自己特別感興趣的有關(guān)知識;(5)有能力從學習內(nèi)容中挑選出與臨床結(jié)合更加緊密的知識點;(6)更傾向于為以后臨床應(yīng)用儲備知識而非僅僅針對考試而學習;(7)已經(jīng)具備了一定的與患者進行有效溝通的能力;(8)討論病案增強了解決問題的能力;(9)討論病案增強了團隊意識;(10)自己已經(jīng)學習掌握了一定的醫(yī)德常識;(11)通過前期的醫(yī)學學習，更加堅定了您將從事醫(yī)療職業(yè)的信念;(12)已具有處理簡單常見疾患的知識儲備。

(二)調(diào)查問卷的結(jié)果。

調(diào)查問卷顯示:試驗班除了第3題的總得分略低于非試驗班，其他均高于非試驗班。詳細見附圖。

其中，第1，2，4，7，9，11，12 題分差超過5 分，第1，2 題分差超過10分，第2題分差最大為30分。對問題1(興趣的培養(yǎng))、問題2(學習能力自評)的調(diào)查結(jié)果進行分析如下:

第1題選擇4，5分的，表示中立以上態(tài)度的試驗班有14人，而非試驗班有7人，表示中立以上態(tài)度的試驗班是非試驗班的兩倍之多，其中選擇5分表示完全同意的，只有試驗班1人次，非試驗班為0。這顯示教學改革極大地提高了學生對醫(yī)學知識的學習熱情，顯示試驗班學生更愿意進行自主學習。

第2題為自認為已經(jīng)具備了怎樣的有效文獻檢索能力，試驗班與非試驗班的總得分分別為86和56。其中選擇5分表示完全同意的，各有2人，選擇3分以上表示中立以上態(tài)度的，試驗班為12人，而非試驗班為4人相差懸殊，原因大致有二:第一，借鑒美國芝加哥大學醫(yī)學院對學生科研能力培養(yǎng)的經(jīng)驗［6］，試驗班在第四學年暑期開展《學術(shù)與發(fā)現(xiàn)》課程，這門課教授并培養(yǎng)了學生一定的文獻查閱能力。第二，在新的教學培養(yǎng)模式下，學生更愿意主動查閱相關(guān)文獻，這充分說明了WUMER教改充分帶動了學生的自主學習能力與自我完善能力。

五、結(jié) 語

隨著社會的進步和醫(yī)學高科技的發(fā)展，高等醫(yī)學教育改革壓力越大挑戰(zhàn)也越大。WUMER教改是我們邁出的重大一步，作為核心課程的CPPT是嶄新的嘗試，雖然取得了一些成功，但還有很多問題需要進一步的探討和解決。實施效果有待進一步考察。但我們相信，隨著問題的逐漸暴露和解決，此次教學改革會在探索中前進，在前進中發(fā)展，一定會培養(yǎng)出更多具有綜合能力的醫(yī)學人才。

［1］Schwarz M.R.，Wojtczak A..Global minimum essential requirements:a road towards competence-oriented medical education［J］.Medical Teacher，2002，24(2):125-129.

［2］Reformation of Medical Education in China D Xu，B Sun，et al.Lancet(375)2010:1502-04.

［3］周 琦，張 蔚，陳 嬌，等.婦產(chǎn)科教學中CPPT模式初步探索［J］.中國高等醫(yī)學教育，2010(3):45-46.

［4］易躍雄，張 蔚，蘇 鈺，等.以培養(yǎng)自主學習能力為中心的婦產(chǎn)科學CPPT課程改革［J］.西北醫(yī)學教育，2010(8):821-824.

［5］馮寶慶，高月春，楊 林，等.《本科醫(yī)學教育標準》實施方略的研究，2010(30):143-145.

［6］Pritzker School of Medicine.Scholarship and Discovery［Z］.http://pritzker.uchicago.edu/md/curriculum/scholardiscovery.shtml.2012-11-17.