張 紅

（甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

胸痛是急診患者中比較常見的主訴，在所有急診患者中大約占5%～20%。急診胸痛從發(fā)病特征來看，分為心源性胸痛和非心源性胸痛，不同的胸痛在臨床上危險性也大不相同，如果不能及時診斷，就會延誤胸痛的治療，甚至使病情加重[1]。本文回顧性總結(jié)分析我院2011年至2012年以胸痛為主訴患者的臨床資料及追蹤信息，分析發(fā)病原因，探討急診科患者胸痛的病因構(gòu)成，特別是對于高危胸痛的及時診斷，目的是提高診斷水平，減少誤診、漏診。

1 臨床資料

該研究共分析了我院98例急診胸痛患者的資料，其中男57例，女41例，年齡26～85歲，平均年齡64．2歲。伴隨胸悶、大汗者46例，占46．94%；伴隨嘔吐者8例，占8．16%；伴隨休克者11例，占11．22%；伴隨明顯呼吸困難者 8例，占 8．16%；胸壁有壓痛者6例；胸壁有皰疹者2例。其中心源性胸痛52例，占53．06%；非心源性胸痛46例，占46．94%。高危胸痛34例，占34．69%。82例患者在急診時做了心電圖、胸片等初步檢查，62例做了“心梗三項”。

2 討論

2.1 急診胸痛的病因分析

胸痛是臨床上常見的癥狀，原因多為缺血、炎癥、腫瘤、外傷、血管痙攣及某些理化因素所致的組織損傷等刺激神經(jīng)，均可導(dǎo)致胸痛。胸痛的病理基礎(chǔ)有：（1）胸壁疾?。喝鐜畎捳?、肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、多發(fā)性骨髓瘤。（2）胸肺疾?。喝绶嗡ㄈ?、張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等。（3）心血管疾病：如急性心肌梗死、主動脈夾層、心包壓塞、肥厚性心肌病等。（4）縱隔疾?。喝缈v隔炎、腫瘤。（5）食管撕裂：如食裂孔疝、食管癌、過度通氣。本組研究的98例胸痛患者主要分心源性胸痛和非心源性胸痛，心源性胸痛主要包括急性冠脈綜合征、急性心包炎、其他器質(zhì)性心臟病等；非心源性胸痛主要包括呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、胸壁疾病等。其中心源性胸痛占大部分比例，且危險性高。通常把不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、張力性氣胸劃分為高危胸痛，本組病例中高危胸痛有34例，占34．69%。其中心源性高危胸痛30例，占高危胸痛88．24%，因不同病因發(fā)生急性胸痛的患者人數(shù)見表1。

表1 因不同病因發(fā)生急性胸痛的患者人數(shù)

2.2 臨床特征與診斷

心源性胸痛在急診胸痛患者病因中占大多數(shù)，且此種病因?qū)е碌男赝匆话爿^為嚴(yán)重，急診醫(yī)生要把握好患者的疾病特點，給予及時準(zhǔn)確的治療。心源性胸痛的最常見情況，（1）穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，突然起病，常向左肩、左臂放射，在勞累、情緒激動以及飽餐后誘發(fā)，疼痛時間持續(xù)數(shù)分鐘，很少超過15分鐘，可反復(fù)發(fā)作，含硝酸酯類藥物可緩解。發(fā)作時心電圖表現(xiàn)ST-T水平下移，T波平坦或倒置，疼痛緩解后即恢復(fù)。（2）不穩(wěn)定型心絞痛也為心前區(qū)疼痛，但疼痛更為劇烈，形式多樣，誘發(fā)原因也較多。發(fā)作時心電圖表現(xiàn)ST段抬高，硝酸酯類藥物可緩解，緩解后心電圖顯示ST-T可恢復(fù)正常，無心肌酶學(xué)的改變。（3）典型的心肌梗死的癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛，疼痛劇烈，持續(xù)時間較長，含服硝酸酯類藥物效果不顯著，常伴有心律失常。心電圖呈典型的心肌梗死表現(xiàn)，血清酶譜升高。但更要警惕少數(shù)不典型心肌梗死，患者表現(xiàn)為疼痛不明顯，或輕度隱痛，或者疼痛部位在上腹部甚至口腔、左臂等，很容易漏診、誤診，尤其是高齡患者，由于其神經(jīng)退行性改變，敏感性低，再加上合并癥多，臨床表現(xiàn)往往不明顯，容易漏診、誤診，一旦漏診會帶來嚴(yán)重的后果。對于急診胸痛的診斷，最常用的檢查手段是通過心電圖、胸片和心肌酶的變化進(jìn)行篩查。非心源性胸痛的診治也不可忽視，特別是一些高危胸痛，肺栓塞和主動脈夾層動脈瘤。張力性氣胸常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，使胸膜腔壓力升高，一般診斷較容易?；颊弑憩F(xiàn)為胸痛、呼吸困難，查體患側(cè)胸廓運動減弱，縱隔移位 (心臟濁音界及心尖搏動向健側(cè)偏移)，患側(cè)叩診呈鼓音，語顫減弱，呼吸音消失，X線檢查可確診。消化系統(tǒng)疾病所致胸痛以食管源性病變?yōu)橹?，可由食道運動、出血等一系列復(fù)雜原因?qū)е?，疼痛的形式也較為復(fù)雜，短時間內(nèi)難以確診，鋇餐、胃鏡及食道酸堿度測定等一些與胃部有關(guān)的檢查有利于診斷。而像一些由焦慮不安等心理因素引起的胸痛主訴較重，但查體無陽性發(fā)現(xiàn)，且反復(fù)多次就診，此類患者沒有太大危險，應(yīng)及時建議轉(zhuǎn)心理衛(wèi)生科，否則易引起更大的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成資源上的浪費和患者經(jīng)濟(jì)上的損失，對醫(yī)院和患者都有不利之處。因此，做出正確的診斷在急性胸痛治療上是至關(guān)重要的。

2.3 重視急診高危胸痛

急性胸痛中急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈夾層動脈瘤、肺栓塞、張力性氣胸屬高危疾病，有猝死可能，應(yīng)引起足夠重視。該組病例中，高危胸痛34例，占34．69%；其中心源性胸痛30例，占高危胸痛的88．24%。本組誤診2例，均為心源性，其中1例為中年女性，就診時主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、輕微腹瀉，門診以急性胃腸炎給予輸液治療，后來患者出現(xiàn)休克，經(jīng)搶救無效死亡。另外1例為老年患者，誤診為支氣管炎，兩天后才確診為急性心肌梗死，經(jīng)搶救無效死亡。心源性胸痛有時癥狀不典型，特別是老年人，表述不清，自身合并癥多，極易誤診，應(yīng)引起急診醫(yī)生的高度重視。因心電圖對急性心肌梗死的敏感性不足50%，首份心電圖不能確診但又高度懷疑者，應(yīng)每隔5～10分鐘做一份心電圖，懷疑下壁心梗者應(yīng)做右胸及后壁心電圖(18導(dǎo)聯(lián))。而肌鈣蛋白T、I在胸痛后3～12小時開始升高，且不受骨骼肌損傷的影響，含量與心肌受損面積成正比，可持續(xù)較高水平3周左右，已被公認(rèn)為心肌細(xì)胞損傷的特異標(biāo)志物。所以心電圖和心功能三項的動態(tài)變化對明確診斷至關(guān)重要[2]。肺栓塞：對任何突然出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血等癥狀的患者，都要考慮肺栓塞的可能，約20%的患者可同時出現(xiàn)上述典型三聯(lián)征，同時伴有低氧血癥、暈厥、紫紺等。心電圖、動脈血氣分析簡便易行,血漿D-二聚體敏感性高，是對可疑急性肺栓塞進(jìn)行快速篩查的首選項目[3]。典型心電圖出現(xiàn)SQT征，可行彩超、CT、肺動脈造影檢查明確診斷。但肺栓塞癥狀缺乏特異性，誤診率高達(dá)20%，不經(jīng)治療者死亡率達(dá)20%～30%，診斷明確且經(jīng)積極治療者死亡率會下降至2%～8%，所以盡快明確診斷尤為重要。該研究確診的2例肺栓塞，均為老年患者，有腦梗塞或手術(shù)后長期臥床史，無明顯誘因突然出現(xiàn)胸痛，伴明顯呼吸困難，心電圖出現(xiàn)SQT征，行彩超、CT、肺動脈造影檢查明確診斷后及時溶栓、抗凝治療，使患者得到救治。主動脈夾層動脈瘤：突發(fā)的撕裂樣胸背劇痛，開始即達(dá)到高峰，在發(fā)病早期血壓升高，出冷汗，還有主動脈關(guān)閉不全、急腹癥或神經(jīng)系統(tǒng)障礙同時伴有血管堵塞的征象，兩側(cè)脈搏強(qiáng)弱不等及影像學(xué)檢查（彩超、CT、MRI、主動脈造影）有助于早期診斷，明確診斷后積極控制血壓，及時行介入或外科手術(shù)治療。

2.4 急診處理

胸痛病因復(fù)雜，診斷至關(guān)重要。當(dāng)急性胸痛患者就診時，首先應(yīng)在最短時間內(nèi)測定生命體征,如血壓、呼吸、脈搏,根據(jù)其精神、神志狀況,判斷患者有無高危因素存在（如胸骨后壓榨性疼痛、短暫暈厥史、表情淡漠、呼吸困難、出冷汗、血壓＜90/60 mmHg、脈搏＞100次/min等），同時讓患者平臥休息，穩(wěn)定其情緒。如果患者生命體征不平穩(wěn)，急診醫(yī)生應(yīng)迅速組織搶救，馬上吸氧，立即開通靜脈輸液通道，做床邊心電圖，監(jiān)測生命體征，化驗血常規(guī)、生化、心梗三項等。要做到邊搶救邊診斷或先搶救后診斷，根據(jù)病情需要行影像學(xué)檢查（X線、彩超、CT、MRI、主動脈造影），同時采取措施初步緩解胸痛（如心絞痛者給予消心痛含服、心肌梗死者給予嗎啡或杜冷丁肌注等），必要時行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，做出初步診斷后及時請?？茣\。嚴(yán)密觀察病情變化，結(jié)合查體、輔助檢查及時進(jìn)行二次病情評估，必要時調(diào)整臨床思路，修正診斷。

2.5 注重心理治療

急診胸痛患者除了器質(zhì)性病變引起的胸痛外，還有一些心因性疾病常常困擾急診醫(yī)生。本組病例中有4例心臟神經(jīng)官能癥，他們均為中年人，長期反復(fù)在急診科就診，多次做各項檢查（除冠脈造影外），均未發(fā)現(xiàn)異常問題，但患者總是表現(xiàn)為胸悶、胸痛，甚至有時會出現(xiàn)心電圖異常表現(xiàn)，嘗試使用藥物治療，均未收到良好的效果，后經(jīng)醫(yī)生建議轉(zhuǎn)入精神衛(wèi)生科就診，有2例診斷為抑郁癥，2例診斷為強(qiáng)迫癥。

[1]黃紹亮,黃明．門急診胸痛為主訴患者214例診治體會[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012，9（3）：110-111．

[2]孔令彬,祖虹,張艷影,等．急性胸痛患者檢測心肌肌鈣蛋白的臨床意義[J]．黑龍江醫(yī)學(xué)，2011,35（1）：56-57．

[3]吳樹全，沈有錄．D-二聚體在急性胸痛中的診治價值[J]．軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報，2011，32（11）：1126-1127．■