瘢痕組織對手術(shù)部位感染及細(xì)菌定植的影響

劉文輝 黃曉璐 謝蕓 李青峰

手術(shù)切口感染（Surgical site infection，SSI）是外科常見的術(shù)后并發(fā)癥之一。SSI延長住院時間[1]、增加ICU入住率[2]，并顯著增加治療費(fèi)用[3-4]。同時SSI不利于術(shù)后切口的愈合和美觀，會降低整復(fù)手術(shù)的效果。因此，SSI的術(shù)前預(yù)防應(yīng)得到充分重視。研究表明，術(shù)前細(xì)菌攜帶狀態(tài)是術(shù)后感染發(fā)生的重要危險因素，其中以金黃色葡萄球菌的攜帶狀態(tài)最為典型。Bode等[5]報道的大樣本（6492例病人）隨機(jī)對照實驗證實，住院患者發(fā)生SSI，與術(shù)前金葡菌的攜帶狀態(tài)高度相關(guān)。另有報道證實，持續(xù)腹膜透析患者，切口周圍帶菌狀態(tài)，使發(fā)生相關(guān)感染的風(fēng)險增加了3倍，萬古霉素的使用量增加了6倍[6]。

臨床經(jīng)驗表明，涉及瘢痕的外科手術(shù)SSI率更高。可能是由于瘢痕組織的生理和病理狀態(tài)與正常手術(shù)部位顯著不同，導(dǎo)致細(xì)菌的異常定植，從而造成SSI。因此，本研究提出假設(shè)：瘢痕組織表面定植的病原菌可能明顯多于正常手術(shù)部位，從而增加術(shù)后SSI風(fēng)險。為檢驗這一假設(shè)，我們設(shè)計了以下的前瞻性研究，比較經(jīng)瘢痕組織與經(jīng)正常皮膚手術(shù)部位感染率，探索瘢痕組織細(xì)菌定植的流行病學(xué)和危險因素，為臨床中是否應(yīng)該將瘢痕組織作為特殊消毒部位以降低SSI風(fēng)險提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

從我科2010年至2012年接受整復(fù)手術(shù)的住院患者中，篩選出129名符合標(biāo)準(zhǔn)的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)為：無代謝性疾??；無系統(tǒng)性疾??；年齡不超過65歲；無術(shù)前感染及皮膚慢性潰瘍。所有資料在采集前均取得患者知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

根據(jù)手術(shù)切口是否經(jīng)過瘢痕區(qū)域，將患者分為瘢痕組和非瘢痕組，收集患者的基本人口學(xué)信息（姓名、年齡、性別、居住地等）、手術(shù)部位、SSI相關(guān)的危險因素（吸煙史、手術(shù)時間等）、瘢痕成因、瘢痕形成時間、燒傷深度（僅對燒傷患者），以及是否存在增生性瘢痕等。

1.2.2 SSI的確定

SSI的確定遵循衛(wèi)生部 《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》，同時參考了美國疾控中心相關(guān)指南[7]，并進(jìn)一步分為淺部感染（僅涉及皮膚和皮下組織）和深部感染（累及深部軟組織）。

1.2.3 細(xì)菌分離培養(yǎng)鑒定與藥敏試驗

有報道認(rèn)為，從感染手術(shù)部位分離的致病菌株和術(shù)前在該部位定植的菌株通常一致[8-9]，因此術(shù)前在手術(shù)部位采集微生物樣本是揭示SSI致病菌的有效方法。采集工作在術(shù)前一天進(jìn)行，用干燥無菌的拭子在手術(shù)部位擦拭4次，并標(biāo)記樣本取自瘢痕組（僅取經(jīng)瘢痕手術(shù)部位樣本）或是非瘢痕組（僅取正常手術(shù)部位樣本），隨后將標(biāo)本送常規(guī)培養(yǎng)及藥敏試驗。標(biāo)本嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行進(jìn)一步的分離、培養(yǎng)、鑒定，藥敏試驗同時也參考了CLSI指南[10]，采用紙片擴(kuò)散法操作并判斷結(jié)果。

1.2.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS 19.0軟件，用描述性分析方法對患者的基線資料進(jìn)行描述，用Pearson χ2檢驗比較瘢痕組和非瘢痕組的術(shù)后SSI率，并采用多重回歸探究多種危險因素（病人年齡、性別、手術(shù)部位、病因等）與細(xì)菌定植和藥敏結(jié)果間的聯(lián)系。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

本研究共納入患者129例，其中男性77例（59.7%），女性 52例（40.3%），平均年齡為 30 歲。63.6%（82/129）的微生物樣本取自瘢痕組，其中52.4%（43/82）為增生性瘢痕；其余標(biāo)本取自非瘢痕組。瘢痕組平均手術(shù)時間172.6 min，非瘢痕組平均手術(shù)時間 148.8 min，t=1.31，P>0.05。

2.2 SSI結(jié)果

4.6 %的病人最終診斷為SSI，瘢痕組SSI為非瘢痕組的2.3倍（4.8%比2.1%），與上文提到的假設(shè)一致，也為探究瘢痕組織細(xì)菌定植模式提供了支持。

2.3 細(xì)菌定植情況

細(xì)菌定植狀況檢測提示，葡萄球菌屬在瘢痕組織表面的定植率顯著高于正常手術(shù)部位。129例患者中44例菌株陰性，85例菌株陽性，包括金葡菌19例（22.3%），表皮葡萄球菌15例（17.6%）。瘢痕組織與非瘢痕組織的細(xì)菌定植具有顯著差異 （χ2=4.45；P<0.05）。此外，葡萄球菌屬在瘢痕組織表面的定植率要遠(yuǎn)高于正常手術(shù)部位（表1）。

2.4 藥敏結(jié)果

藥敏試驗檢測的抗生素包括青霉素G、氨基青霉素、紅霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、克林霉素、喹諾酮、四環(huán)素、糖肽類、磺胺和氨基糖苷類藥物。藥敏結(jié)果表明，葡萄球菌屬對青霉素G和紅霉素的耐藥率較高，進(jìn)一步的率差（Rate Difference，RD）結(jié)果表明，瘢痕組織表面的金黃色葡萄球菌更易產(chǎn)生耐藥。表皮葡萄球菌則沒有表現(xiàn)出類似的結(jié)果。χ2檢驗結(jié)果表明，瘢痕組織與多重耐藥性沒有明顯的相關(guān)性（P=0.23）。多重耐藥，即至少3類以上抗生素的多個抗生素抗性指標(biāo)陽性[11]（表2）。

2.5 細(xì)菌定植危險因素分析

Logistic回歸分析結(jié)果表明，術(shù)前細(xì)菌定植狀態(tài)與幾個病因?qū)W因素相關(guān)度較高，如電擊傷（β=20.8，P<0.05）、創(chuàng)傷（β=20.4，P<0.05）和化學(xué)物質(zhì)（β=18.5，P<0.05）。本研究對可能影響體表菌群的人口學(xué)特征采用了多重回歸進(jìn)行分析，提示男性更易發(fā)生微生物定植。就解剖學(xué)位置而言，頭部（β=17.9，P<0.05）和頸部（β=20.0，P<0.05）更容易產(chǎn)生細(xì)菌定植，尤其容易定植金葡菌。表皮葡萄球菌則更容易定植在軀干部（β=20.0，P<0.05）（表 3-5）。

表1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果Table 1 Culture results of the bacteria spectrum

表2 葡萄球菌屬主要病原菌耐藥率（僅主要病原菌）Table 2 Drug resistance rate of the Staphylococcus spp spectrum(leading pathogens only)

表3 細(xì)菌定植危險因素的多重回歸Table 3 Multiple regression for risk factors of bacteria colonization

表4 金葡菌定植危險因素的多重回歸Table 4 Multiple regression for risk factors of Staphylococcus aureus colonization

表5 表皮葡萄球菌定植危險因素的多重回歸Table 5 Multiple regression for risk factors of Staphylococcus epidermidis colonization

3 結(jié)論

瘢痕組織定植的細(xì)菌顯著多于正常手術(shù)部位，且耐藥率和術(shù)后SSI率均高于正常手術(shù)部位，瘢痕組織是SSI的獨立危險因素，所以涉及瘢痕組織的手術(shù)應(yīng)作更加充分的術(shù)前準(zhǔn)備和更加徹底的消毒，以減少SSI發(fā)生。

4 討論

本組結(jié)果顯示，經(jīng)瘢痕手術(shù)切口的感染率是不經(jīng)瘢痕切口的2.3倍（4.8%比2.1%），表明瘢痕組織比正常手術(shù)部位更易發(fā)生SSI。有文獻(xiàn)認(rèn)為，皮膚微生物定植狀態(tài)可能是SSI的獨立危險因素[12]，并且2%～6%的患者在常規(guī)消毒后，于術(shù)中仍能檢測到術(shù)前定植的細(xì)菌[13]，這些細(xì)菌能夠直接引起SSI。然而，正常皮膚與瘢痕組織之間細(xì)菌攜帶狀況的差異尚不明確。

基于SSI與術(shù)前細(xì)菌定植狀態(tài)顯著相關(guān)的認(rèn)識，本研究提出假設(shè)：瘢痕組織細(xì)菌定植狀態(tài)與正常皮膚之間存在顯著差異，從而導(dǎo)致SSI的發(fā)生。為探明細(xì)菌定植模式，本研究對接受整復(fù)手術(shù)的患者常規(guī)進(jìn)行了術(shù)前微生物樣本的采集、培養(yǎng)和藥敏試驗。

瘢痕組織與非瘢痕組織的細(xì)菌定植具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.45；P<0.05）。其機(jī)制可能包括 3個方面：第一，瘢痕組織的物理特性與正常皮膚顯著不同，瘢痕組織厚而粗糙的特性不利于徹底消毒；第二，瘢痕組織纖連蛋白的表達(dá)增高可能有助于細(xì)菌異常定植。研究證實，瘢痕組織、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩產(chǎn)生的纖連蛋白和膠原蛋白要多于正常皮膚組織[14]。微生物在皮膚表面的定植依賴?yán)w連蛋白充當(dāng)黏附點，瘢痕組織中增多的纖連蛋白為微生物提供了有利的黏附環(huán)境；第三，燒傷或大面積創(chuàng)傷后，通常需要大量和長期使用抗生素，可能會抑制正常菌群，并增加其他微生物的定植[15]。這些患者通常住院時間較長，這也可能是耐藥菌群定植增加的潛在原因。許多研究都已證實，健康個體和住院患者攜帶的菌群有顯著差異[16]。這些因素可能是瘢痕組織表面異常菌落存在的主要原因。

本研究對可能影響體表菌群的人口學(xué)特征采用了多重回歸進(jìn)行分析。有證據(jù)表明，男性攜帶微生物的絕對數(shù)量和種類通常都高于女性[17-18]。本研究中多變量回歸的結(jié)果也表明，男性更容易發(fā)生微生物定植。就解剖學(xué)位置而言，頭頸部更容易產(chǎn)生細(xì)菌定植。作為身體的暴露部位，頭頸部攜帶有更高比例的微生物，并且細(xì)菌的密度更高[19]。這一發(fā)現(xiàn)表明，當(dāng)手術(shù)涉及頭頸部瘢痕時，重復(fù)和徹底的消毒是極為必要的。

本研究存在以下局限。對手術(shù)涉及瘢痕修整或瘢痕切開的患者，應(yīng)該進(jìn)行術(shù)中微生物的采樣檢測，對發(fā)生SSI的患者也應(yīng)該進(jìn)行采樣，以確認(rèn)細(xì)菌種類的一致性。盡管已經(jīng)有文獻(xiàn)證實，術(shù)前定植的細(xì)菌類型通常與術(shù)后感染部位中分離的一致，但詳細(xì)而完整的證據(jù)鏈仍須在未來的多中心研究中進(jìn)一步完善。菌種的鑒定也應(yīng)考慮引入PCR等技術(shù)。在未來的多中心研究中，我們將著力解決這些問題，并增大樣本量，以增強(qiáng)本研究的證據(jù)強(qiáng)度。

需要注意的是，影響SSI發(fā)生的混雜因素眾多，也是影響細(xì)菌定植的危險因素。嚴(yán)格的配對設(shè)計能夠排除這些因素的干擾，但隨著配對因素的增加，所需的樣本量也將隨之顯著增多。本研究明確了多種危險因素對細(xì)菌定植的貢獻(xiàn)度，這一結(jié)果能夠在未來的多中心研究中幫助篩選有意義的配對因素，增強(qiáng)配對的可行性，同時也保證了進(jìn)一步研究的科學(xué)性。

本研究的主要發(fā)現(xiàn)是瘢痕組織比正常皮膚組織更容易定植耐藥菌，從而導(dǎo)致術(shù)后感染。這個結(jié)果提示，涉及瘢痕組織的手術(shù)需要更充分的術(shù)前準(zhǔn)備和更徹底的消毒。未來的研究將著力探究徹底根除瘢痕組織細(xì)菌定植對接受瘢痕修整和切開手術(shù)的患的潛在收益。

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