王芳 史法見 趙曉龍

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指雙髁骨折、脛骨內(nèi)髁骨折以及骨干和干骺端分離的平臺(tái)骨折，是臨床上較為常見的膝關(guān)節(jié)骨折之一，多由內(nèi)翻、外翻的高能量暴力撞擊或軸向壓應(yīng)力所致，患者傷勢較為嚴(yán)重，除了骨折端粉碎和關(guān)節(jié)面塌陷外，許多患者同時(shí)伴有不同程度的血管、韌帶和半月板損傷[1-2]。若治療不當(dāng)或不及時(shí)，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面塌陷、功能障礙、關(guān)節(jié)畸形以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。手術(shù)治療仍是主要的方法，但是該類骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，手術(shù)難度較大，且術(shù)后并發(fā)癥較多[3]。選擇合適的內(nèi)固定材料和手術(shù)方案，是提高療效、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。本研究旨在觀察鎖定鋼板治療該類骨折的療效和安全性，為合理有效地治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年4月至2012年12月收治的110例脛骨平臺(tái)骨折患者，術(shù)前均經(jīng)CT或MRI確診，均采用手術(shù)治療。

鎖定鋼板內(nèi)固定治療患者55例（觀察組），含男性34例，女性21例；年齡21～68歲，平均年齡（39.57±6.85）歲；受傷時(shí)間 2～18 h，平均（6.54±1.58） h。Schatzker分型：Ⅳ型19例，Ⅴ型21例，Ⅵ型15例?；颊咧聜颍航煌▊?6例，高處墜落傷11例，重物壓砸傷8例；合并半月板損傷7例，合并前交叉韌帶損傷12例；閉合骨折38例，開放骨折17例。

普通解剖型鋼板內(nèi)固定治療患者55例 （對(duì)照組），含男性37例，女性18例；年齡22～67歲，平均（38.96±7.05）歲；受傷時(shí)間 2～17 h，平均（6.54±1.58） h。Schatzker分型：Ⅳ型18例，Ⅴ型23例，Ⅵ型14例?；颊咧聜颍航煌▊?7例，高處墜落傷10例，重物壓砸傷8例；合并半月板損傷6例，合并前交叉韌帶損傷11例；閉合骨折40例，開放骨折15例。

兩組患者均無嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病和手術(shù)禁忌證，在性別、年齡、病程、致傷原因、骨折分型等方面具有一致性，無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者給予患肢牽引、消腫、補(bǔ)液等對(duì)癥處理。待腫脹消退后，采用持續(xù)硬膜外麻醉或單側(cè)腰麻。對(duì)照組首先使用拉力螺釘加壓固定關(guān)節(jié)面，C型臂下觀察并選擇合適的尺寸鋼板，然后在普通解剖型鋼板最遠(yuǎn)端孔處暴露骨質(zhì)，于肌肉下和骨膜外中間造1個(gè)潛行隧道，插入普通解剖型鋼板，內(nèi)側(cè)用T型支撐鋼板，外側(cè)用L型支撐鋼板；觀察組與對(duì)照組的不同在于鎖定螺釘?shù)墓潭樞?。半月板損傷的患者行半月板切除術(shù)或修正成形術(shù)，前交叉韌帶損傷的患者給予韌帶縫合修補(bǔ)或者留待二期處理。

術(shù)后均常規(guī)給予抗生素治療5～7 d，并根據(jù)患者個(gè)體情況指導(dǎo)其進(jìn)行早期功能鍛煉。兩組患者術(shù)后隨訪 10～16 個(gè)月，平均（7.35±1.47）個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)

觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、解剖復(fù)位率、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度和術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分[4]等一般情況以及并發(fā)癥情況。解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)為關(guān)節(jié)面塌陷小于2 mm[4]。術(shù)后6個(gè)月采用HSS評(píng)分對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：85～100，良：70～84，可：60～69，差：0～59。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用x±s表示，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間和解剖復(fù)位率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=2.271，P=1.028；χ2=1.535，P=2.148），但是觀察組的出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度以及術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（t=11.247，P=0.012；t=9.045，P=0.034；t=9.518，P=0.026；t=9.062，P=0.039；t=9.228，P=0.029；t=9.817，P=0.017）（表 1）。

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

觀察組和對(duì)照組均發(fā)生1例感染，經(jīng)抗感染治療后痊愈；對(duì)照組發(fā)生2例關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛，行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)后疼痛完全緩解；2例關(guān)節(jié)僵硬（<100°），行閉合切開松解術(shù)后痊愈；1例膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎。χ2檢驗(yàn)顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（χ2=10.237，P=0.011）。

2.3 兩組患者治療效果比較

術(shù)后6個(gè)月HSS評(píng)分結(jié)果：觀察組平均為（84.89±4.42），其中優(yōu) 37 例，良 14 例，可 4 例，優(yōu)良率 92.73%；對(duì)照組平均為（76.03±5.12），其中優(yōu) 20例，良24例，可10例，差1例，優(yōu)良率80%。觀察組治療優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（χ2=10.057，P=0.014）。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 The comparison of general information in each group

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折是指雙髁骨折、脛骨內(nèi)髁骨折以及骨干和干骺端分離的平臺(tái)骨折，多由高能量創(chuàng)傷所致。由于髁部松質(zhì)骨的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)受外力擠壓時(shí)容易發(fā)生外翻或內(nèi)翻，并極易導(dǎo)致單側(cè)平臺(tái)塌陷，而且常伴有半月板、側(cè)副韌帶、前后韌帶和血管神經(jīng)的損傷[4-5]。脛骨平臺(tái)骨折的治療關(guān)鍵是解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、重建脛股關(guān)節(jié)面的解剖關(guān)系、有效植骨、堅(jiān)強(qiáng)固定以及恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，以便患者能早期進(jìn)行功能鍛煉，減少或避免發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，最大限度恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[6-7]。而保守治療極易導(dǎo)致骨折不愈合，以及膝關(guān)節(jié)功能障礙等各種嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是治療該類骨折的有效方法之一。

相關(guān)研究表明，解剖復(fù)位、塌陷骨折復(fù)位后的植骨，以及堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，是影響復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折復(fù)位療效的三個(gè)重要因素[8-9]。鎖定鋼板是近年來治療骨折的一種新型內(nèi)固定材料。鎖定鋼板的內(nèi)固定裝置帶有螺紋孔，且鎖定鋼板螺釘還具有內(nèi)支架的功能結(jié)構(gòu)，具有保持骨折處的穩(wěn)定性和支撐關(guān)節(jié)面的作用，而且通過外置的導(dǎo)向器將螺釘經(jīng)皮擰入骨折處鎖定，螺釘不易被拔出，具有良好的內(nèi)固定效果[9-10]。使用具有特殊解剖結(jié)構(gòu)的鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，鋼板與螺釘之間能形成一種框架結(jié)構(gòu)，采用內(nèi)加壓固定能使骨折塊之間產(chǎn)生一種應(yīng)力刺激，促進(jìn)骨痂盡快形成，加快骨折愈合，避免了普通解剖鋼板因螺釘松動(dòng)造成骨折移位的同時(shí)，降低了螺釘對(duì)骨的縱向壓力，減少軟組織剝離，減輕了手術(shù)對(duì)骨膜的損傷，保持了骨膜間的正常血供[2，11]。

我科近年來采用鎖定鋼板內(nèi)固定，治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折取得了滿意療效，為進(jìn)一步探討鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的臨床價(jià)值及優(yōu)越性，本研究將鎖定鋼板內(nèi)固定與普通解剖型鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的療效和安全性進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果顯示，鎖定鋼板內(nèi)固定治療的觀察組出血量、住院時(shí)間、術(shù)后負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度、術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率和療效均顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效確切、固定效果好、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少，體現(xiàn)了鎖定鋼板內(nèi)固定治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的可行性和安全性。

綜上所述，鎖定鋼板治療復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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