張偉 張惠豐 鄭建云 雷惠斌 王芳 陳瑩

瘢痕疙瘩是常見的病理性瘢痕，亞洲人多發(fā)，患者往往出現(xiàn)多部位、無限制的瘢痕增生，范圍超出受傷面積，并伴有局部瘙癢等，嚴(yán)重影響外觀和功能[1-2]。耳廓的瘢痕疙瘩，不能過多切除，否則易引起耳廓的缺損變形。常用的治療方法有手術(shù)切除、藥物、放療、激光、冷凍治療等。但是單一的治療方法難以達(dá)到理想的治療效果[3]。2009年12月至2012年12月，我們采用手術(shù)切除，術(shù)后早期曲安奈德局部注射，治療12例耳廓瘢痕疙瘩患者，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例患者，共20側(cè)耳，男性2例，女性10例，年齡16～50歲，病程1～20年。病因：外傷及手術(shù)所致4例，穿耳孔后感染所致8例。本組病例既往多有手術(shù)、激光、藥物、理療等多種方法治療史。瘢痕疙瘩大小、形狀不一；大多為耳垂部位，個(gè)別在外耳輪；邊界清楚，質(zhì)較硬；部分伴有疼痛、瘙癢。體積最小0.3 cm×0.5 cm×0.5 cm，最大5 cm×3 cm×2 cm。所有病例均依據(jù)瘢痕疙瘩診斷標(biāo)準(zhǔn)確診[4]。

1.2 治療方法

患者平臥，頭偏向一側(cè)，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾，l%利多卡因注射液（加有1∶200 000鹽酸腎上腺素注射液）局部浸潤(rùn)麻醉。根據(jù)耳廓解剖位置及瘢痕疙瘩大小，在瘢痕病灶內(nèi)縱行設(shè)計(jì)梭形切口，皮下分離瘢痕疙瘩組織并盡量切除纖維化的組織。巨大瘢痕多采用瘢痕疙瘩部分切除或保留瘢痕表皮的瘢痕組織“髓核摘除法”，局部旋轉(zhuǎn)皮瓣或推進(jìn)皮瓣修復(fù)，縫合切口。術(shù)后送病理?？诜股? d，隔天換藥，術(shù)后7 d拆線。拆線后3 d，在原手術(shù)部位分點(diǎn)注射曲安奈德注射液（1 mL/40 mg，昆明積大制藥股份有限公司）10～20 mg，以2%利多卡因稀釋1倍后注射，每2周1次，共5次。視原瘢痕疙瘩的大小，適當(dāng)增減劑量和/或增加療程1～2次。術(shù)后6個(gè)月若有充血、局部瘢痕增生伴瘙癢等復(fù)發(fā)跡象者，再度給予曲安奈德補(bǔ)充注射2～3次。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照3級(jí)分類法[4-5]，并結(jié)合臨床對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估。治愈：雙側(cè)耳廓對(duì)稱，患耳外觀滿意，切口周圍皮膚平整，疼痛及瘙癢等癥狀消失，瘢痕完全軟化、變平，觸之柔軟，膚色正常，術(shù)后隨訪12個(gè)月以上未見瘢痕復(fù)發(fā)者；顯效：患耳外觀基本滿意，癥狀基本消失，瘢痕軟化60%～70%，局部變平，質(zhì)地變軟，略有色素沉著，隨訪12個(gè)月以上未見復(fù)發(fā)；無效：自覺癥狀和瘢痕外觀、質(zhì)地未見明顯改善，或治療后12個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)者。

2 結(jié)果

12例患者（20側(cè)）切口均一期愈合，切口處瘢痕不明顯。術(shù)后隨訪6～36個(gè)月，均未再?gòu)?fù)發(fā)，耳廓組織柔軟，外觀正常。療效評(píng)價(jià)：治愈8例，顯效4例，有效率100%，療效滿意。另外，部分患者在用藥期間有月經(jīng)紊亂、病灶周圍局部毛細(xì)血管擴(kuò)張或面部痤瘡加重等，停藥后數(shù)月均自行恢復(fù)（圖1，2）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

圖2 典型病例Fig.2 Typical case

3 討論

病理性瘢痕分為兩大類，增生性瘢痕和瘢痕疙瘩，臨床治愈相當(dāng)困難[4]。瘢痕疙瘩的生長(zhǎng)特征非常典型，表現(xiàn)為超過原傷口界限、過度地、持續(xù)性地、漸進(jìn)性地向周邊正常皮膚侵襲性生長(zhǎng)，甚至呈瘤樣增生，俗稱“蟹足腫”。同時(shí)，病灶周圍的正常皮膚附屬器也被破壞甚至消失，該疾病大多無自限性[6]。耳廓瘢痕疙瘩的治療與身體其他部位有所不同。耳廓瘢痕疙瘩治療首先要考慮耳廓完整性以及切除后的美觀問題。治療原則是在不影響耳廓大小、形狀的前提下，將瘢痕組織盡可能切除徹底，并且杜絕其增生復(fù)發(fā)。我們采用瘢痕皮瓣法及保留部分瘢痕組織的手術(shù)方案，不給患者增加新的瘢痕，保證術(shù)中有充足的皮膚組織可利用，同時(shí)不會(huì)引起耳廓變形、變小，且術(shù)后瘢痕皮瓣、皮膚血運(yùn)良好，術(shù)后切口瘢痕不明顯。

既往文獻(xiàn)表明，有效預(yù)防瘢痕增生或者防止瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)，必須抑制成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，抑制由成纖維細(xì)胞所致的膠原蛋白合成和沉淀，同時(shí)增加由膠原酶所致的膠原降解[7]。曲安奈德是糖皮質(zhì)激素類藥物，局部使用可抑制和阻止瘢痕內(nèi)成纖維細(xì)胞增生，減少膠原纖維合成和代謝，同時(shí)促進(jìn)膠原蛋白酶的活性，增加膠原蛋白的分解，使瘢痕組織趨于穩(wěn)定，明顯降低瘢痕疙瘩手術(shù)切除后的復(fù)發(fā)率[8-10]。本組病例術(shù)后均在切口邊緣的皮膚及殘余瘢痕內(nèi)注射曲安奈德，操作中確保針頭刺入適中，不宜過深，過深易造成深部組織壞死，以將藥液注入到真皮層內(nèi)為宜。我們?cè)诓鹁€后3 d開始注射。過早注射可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)傷口裂開。曲安奈德局部小劑量注射相對(duì)安全，副作用較罕見，使用過程中僅個(gè)別患者出現(xiàn)月經(jīng)周期稍提前、面部原有痤瘡加重及注射部位周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張等情況，停藥后恢復(fù)正常。

單純糖皮質(zhì)激素類藥物注射，不能使瘢痕迅速有效地消退緩解，大的瘢痕疙瘩瘢痕髓核致密，藥物注射相當(dāng)困難，注射次數(shù)過多、劑量過大容易導(dǎo)致局部及全身的激素相關(guān)性并發(fā)癥[9，11]。而手術(shù)結(jié)合放療，照射劑量難以掌握，易引起局部破潰、癌變及全身白細(xì)胞減少等并發(fā)癥[12-13]。手術(shù)切除瘢痕疙瘩，瘢痕皮片（瓣）轉(zhuǎn)移修復(fù)繼發(fā)創(chuàng)面，結(jié)合術(shù)后曲安奈德注射，杜絕了耳廓瘢痕疙瘩再次增生復(fù)發(fā)的可能性。該方法療效確切，且簡(jiǎn)單易行，值得推廣使用。

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