母齊鳴，廖 波，王 剛，劉 欣，范 明

(成都市三六三醫(yī)院肝膽胰外科，四川 成都 610041)

肝包蟲病(hepatic echinococcosis)是棘球絳蟲寄生于人體肝臟內所致的一種嚴重的人畜共患性寄生蟲病，主要流行于我國西北及西南農牧區(qū)［1，2］。肝包蟲病有兩種類型，大多數(shù)為肝囊性包蟲病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)，少數(shù)為肝泡型包蟲病(hepatic alveolar echinococcosis，HAE)。目前肝包蟲病的治療仍首選手術治療，但手術方式的選擇還未達成一致。我院自2001年1月至2012年1月收治肝包蟲患者137例，采用不同的手術方式取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組137例患者中，HCE患者115例，男69例，女46例，男女比例1.5∶1，年齡11～76歲，平均36.4歲。首次就診者96例(83.48%)，二次手術者18例(15.65%)，三次手術者1例(0.87%)。HAE患者22例，男13例，女9例，男女比例1.44 ∶1，年齡21～67歲，平均44.3歲。本組患者均有犬類及牛羊接觸史。臨床表現(xiàn):上腹部包塊伴腹部脹痛或隱痛108例(78.83%)，體檢B超發(fā)現(xiàn)肝臟包塊24例(17.52%)，急性膽管炎為表現(xiàn)3例(2.19%)，急性腹膜炎為表現(xiàn) 2 例(1.46%)，以黃疸為表現(xiàn)者15例(10.95%)。腹部彩超93例提示肝臟囊性占位病變，20例提示肝臟混雜密度占位，24例提示肝臟實性占位。

1.2 研究方法 回顧性分析137例患者的手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥、術后排氣時間、術后進食時間、術后住院時間、置管時間、手術死亡率、復發(fā)率、膈下感染、腹腔播散、術后肝功能，以及隨訪結果。

2 結果

2.1 手術方法 手術切口一般選擇右側肋緣下切口，能完成大部分肝包蟲手術。術中注意保護，首先用20%～30%鹽水內囊浸泡以殺死頭節(jié)，同時防止肝包蟲囊腫破裂后囊液外漏造成包蟲頭節(jié)腹腔種植，術中嚴格按照“無瘤手術操作原則”進行。137例中實施肝包蟲內囊摘除、殘腔引流術(A組)38例(27.74%)，內囊摘除、外囊縫合閉鎖術(B組)16例(11.68%)，外囊次全切除術(C 組)8 例(5.84%)，外囊完整剝除術(D組)21例(15.33%)，肝切除術(E組)54例(39.42%)。5種手術方式術后一般情況見表1。

表1 5種手術方式術后一般情況比較

2.2 轉歸 臨床治愈136例(99.27%)，死亡1例(0.73%)。術后殘腔積液 11 例(8.03%)，膽漏 18例(13.14%)，外囊鈣化不閉合 2 例(1.46%)。共有116例患者(84.67%)隨訪0.5～9年，肝囊性包蟲病患者原位復發(fā)1例。肝泡型包蟲病患者復發(fā)1例，該例患者因復發(fā)病灶壓迫肝門部致膽道梗阻，死于肝功能衰竭。其余患者恢復良好。

3 討論

肝包蟲外囊富含纖維組織，藥物很難穿過外囊，達到治療效果，確診后首選外科手術治療，并可防止術后復發(fā)［3］。近年來隨著肝臟外科的發(fā)展，肝包蟲病的外科手術治療取得了明顯的進步，患者的術后并發(fā)癥減少，平均住院時間縮短，治愈率明顯提高。

3.1 肝包蟲內囊摘除術 肝囊性包蟲病最常用的手術方式，簡便有效，適合于在各級醫(yī)院開展，已在臨床上應用超過百年。但此術式也存在不足之處，首先術中無法保證含有原頭節(jié)的囊液不外溢，其次術中處理囊腔時沒有一種能確切殺死原頭節(jié)，又不給患者造成損害的有效制劑，還有手術要留下部分或全部外囊，存在術后復發(fā)率高(約為2.6%～10%)、殘腔膽漏、積液、感染發(fā)生率較高問題。［4，5］。本手術(A組)1例患者因術中過敏性休克死亡，術后復發(fā)1例(2.6%)。殘腔并發(fā)癥29例(76.3%)，是5組中最高數(shù)，術后平均帶管時間也是5組中最長的，但手術時間及出血量是5組中最少的。

3.2 肝包蟲內囊摘除、外囊縫合閉鎖術 肝包蟲內囊摘除后，外囊腔需數(shù)月甚至數(shù)年才逐漸消失，因此預防積液感染是處理外囊腔的關鍵。由深而淺的連續(xù)縫合以縮小或者關閉外囊腔，具體方法依包囊大小，有無膽漏，感染和鈣化而定［6］，術后殘腔并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低了。本手術(B組)殘腔并發(fā)癥僅1例(6.3%)，較A組明顯下降。

3.3 肝包蟲外囊次全切除術 肝包蟲病外科治療中最大的難題之一是殘腔的處理，而這個難題的根本原因就是外囊的存在，而外囊次全切除術最大范圍的切除了外囊［7］。主要針對復發(fā)性肝包蟲與周圍組織致密粘連，特別是與肝門部及大血管粘連難以分離者。在緊貼肝門及大血管處外囊予以保留。使包蟲術后殘腔僅剩部分側壁，從而使殘腔感染及膽漏等并發(fā)癥大大降低。同時避免了分離外囊與關鍵結構的致密粘連，降低了手術風險，縮短了手術時間。本手術(C組)僅術后膽漏1例，但手術時間及出血量較A組和B組增加。

3.4 肝包蟲外囊完整剝除術 肝囊性包蟲病外囊并不屬于包囊本身，是由中間宿主的纖維組織形成［8］。外囊與肝實質間存在著膜樣纖維結構，外囊與此膜有一潛在性可分離的外科間隙，沿此間隙仔細結扎外膜通向外囊的管道組織，可完整剝除外囊及囊腫，避免術后膽漏，是手術成功關鍵［9，10］，故肝包蟲外囊完整剝除術可以稱為囊性肝包蟲病的根治性術式，適用于原發(fā)性包蟲囊腫突出肝表面，單個包囊直徑大于8cm，未侵及肝門者，可消滅殘腔，避免過敏、復發(fā)、感染及膽漏等并發(fā)癥［11，12］。本手術(D組)無一例殘腔并發(fā)癥發(fā)生。但該術式技術難度較高［13～15］，需要有熟練的肝切除技術，特別對鈣化粘連或鄰近肝門處囊腫風險較大，同時也增加了損傷外囊周圍肝內膽管的危險。本手術(D組)手術時間及出血量是5組中最多的，術后住院時間也最長，不適用于肝泡型包蟲病的治療。

3.5 肝切除術 近半世紀前法國開展肝切除的方法治療肝包蟲病，徹底切除殘腔，從而達到根治肝包蟲病的目的。根據(jù)肝包蟲病變的大小和部位，可行規(guī)則性肝葉、肝段切除或不規(guī)則肝部分切除術。隨著肝臟切除技術的不斷進步和手術器械的發(fā)展，各種入肝及出肝血流阻斷技術的運用及切肝時的止血技術的運用，使切肝時的出血量更少，大部分肝葉切除已無需輸血，此術式正逐步成為治療肝包蟲的主要術式之一。解剖條件許可，估計剩余肝臟足夠代償，可選此術式。其適應證為:①囊性包蟲病變位于肝臟邊緣或表面;②囊性包蟲病變囊壁厚、鈣化不易塌陷的較大囊腫;③巨大或多發(fā)囊腫使該葉肝組織破壞嚴重者;④內囊摘除術后外囊殘腔長期不愈或伴長期膽漏［16］;⑤沒有緊鄰肝門部及大血管的肝泡型包蟲病;⑥囊性肝包蟲病變感染形成厚壁膿腫。本手術(E組)無術后殘腔并發(fā)癥，但術后肝功能不全發(fā)生率明顯高于其他組，手術時間及出血量低于D組。病變如侵犯肝門部及下腔靜脈被認為失去根治手術時機，但隨著術前影像技術，門靜脈、肝后下腔靜脈切除及修補技術的發(fā)展，以往失去手術時機的患者也有了根治性手術的機會，極大地提高了手術切除率。對于晚期肝包蟲病患者，肝移植是有效的治療方法［17］，但由于費用高昂，肝源少，可出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥等問題，可作為外科手術治療的最后選擇。近來溫浩等對于終末期肝泡型包蟲病患者實施體外肝切除+自體肝移植術，術后患者恢復明顯好于同種原位肝移植者［18］。對黃疸不能手術者，可用甲硫咪唑及吡喹酮治療，可起到退黃、改善肝功能減輕癥狀的作用［19］。

［1］ 呂西，李徐生.腹腔鏡治療肝包蟲的現(xiàn)狀與展望［J］.中華腔鏡外科雜志(電子版)，20lO，3(1):36－37.

［2］ 李建勛，高志剛.肝包蟲殘腔處理的探討［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(1):111－112.

［3］ Akbulut S，Senol A，Sezgin A，et al.Radical vs conservative surgery for hydatid liver cysts:Experience from single center［J］.World J Gastroenterol，2010，28:16(8):953－959.

［4］ 徐奎善，艾尼瓦爾，周新慶，等.不同術式對肝包蟲病療效的臨床觀察.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(10):107－108.

［5］ Silva MA，Mirza DF，Bramhall SR，et al.Treatment of hydatid disease of the liver［J］.Dig Surg，2004，21:227－234.

［6］ 施茂庭，黃淑源.肝包蟲病52例手術治療體會［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2009，6(14):86－87.

［7］ 姚永生.肝包蟲病的外科治療方式［J］.黑龍江醫(yī)學，2008，32(7):508－509.

［8］ 黃潔夫.肝包蟲?。跰］//腹部外科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1115－1122.

［9］ 彭心宇，吳向未，張文杰，等.肝包蟲囊腫周圍纖維囊壁病理結構的再認識［J］.世界華人消化雜志，2005，13(3):276－279.

［10］ 牛少雄，牛建華，彭心寧，等.緊鄰肝內外大血管肝包蟲囊腫的外科治療［J］.中華消化外科雜志，2009，8(1):66－67.

［11］ 冉博，吐爾干·艾力，邵英梅，等.經(jīng)膽囊管探查減壓在肝囊性包蟲手術中的應用［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(6):356－358.

［12］ 竇懷豹，丁俐文，宋興華，等.肝包蟲囊腫術后并發(fā)癥的防治［J］.廣西醫(yī)學，2008，30(4):585－586.

［13］ 張鑫，高峰，劉彩霞，等.20例肝包蟲外囊完整剝除術的臨床分析［J］.西南國防醫(yī)藥，2010，20(3):279－280.

［14］ 余培東.40例肝包蟲外囊完整剝除術的臨床分析［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2008，30(10):914－915.

［15］ 肖紅，段永亮，潘金強.兩種術式治療43例成人肝包蟲療效分析［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2008，31(12):1713－1715.

［16］ 吳孟超.肝臟外科學［M］.第2版.上海:上?？茖W技術文獻出版社、上?？萍冀逃霭嫔?，2005，433.

［17］ 潘光棟，嚴律南，李波，等.肝移植治療晚期泡型肝包蟲病5例［J］.中華器官移植雜志，2005，26(7):428－429.

［18］ 溫浩，董家鴻，張金輝，等.體外肝切除聯(lián)合自體肝移植治療肝泡型包蟲病.中華消化外科雜志，20ll，lO(2):148－149.

［19］ 嚴小松，黃文記.淺談肝包蟲的診斷與治療［J］.西藏醫(yī)藥雜志，2009，30(3):27－29.