秦慶寅，馮秀蘭，王顯何，馬千里

（1.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院藥劑科，貴州凱里556000；2.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院院感科，貴州凱里556000；3.貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，貴州凱里556000；4.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸科，重慶400037）

隨著年齡的增加，老年人機(jī)體免疫能力也逐漸降低，而且由于常并發(fā)嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，從而導(dǎo)致其成為肺炎感染的高危人群［1－3］。為探究社區(qū)相關(guān)性肺炎、醫(yī)院獲得性肺炎以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床病原學(xué)特點(diǎn)以及其藥敏特點(diǎn)，對(duì)肺炎的病原菌的變遷以及特性進(jìn)行分析，以指導(dǎo)不同情況下肺炎的治療以及預(yù)防?，F(xiàn)就對(duì)本院收治的不同高齡肺炎患者的病原學(xué)以及耐藥性進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2010年1月至2012年8月檢出陽(yáng)性的高齡肺炎患者1 771例作為研究對(duì)象，其中，男970例，女801例，年齡65～89歲，根據(jù)患者肺炎類型的不同，將其分為社區(qū)活得性肺炎組（n＝770）、醫(yī)院獲得性肺炎組（n＝601）以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組（n＝400）。3組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集 在患者入院第2天清晨進(jìn)行取痰，對(duì)于能自行咳痰的患者在其充分漱口后取清晨第一口痰，痰標(biāo)本量控制在1mL以上，對(duì)于不能自行咳痰的患者可先采用生理鹽水對(duì)口腔進(jìn)行充分清洗后，采用咽拭子對(duì)呼吸道分泌物進(jìn)行取樣，對(duì)于有氣管插管的患者采用一次性吸痰管通過(guò)其氣管插管或者氣管切開套管深部取痰。

1.3 病原學(xué)以及耐藥性分析 對(duì)本研究的所有標(biāo)本采用瓊脂紙片擴(kuò)散（K－B）法進(jìn)行檢測(cè)，采用美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）2010年相關(guān)判斷規(guī)則進(jìn)行判定結(jié)果。其中，微生物培

養(yǎng)基購(gòu)自鄭州安圖綠科生物工程有限公司，藥敏紙片購(gòu)自法國(guó)梅里埃生物有限公司，以銅綠假單胞菌ATCC27853、大腸埃希菌ATCC25922作為標(biāo)準(zhǔn)菌株進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)分析 本組1 771例患者中共獲得致病株1 983株，其中，社區(qū)獲得性肺炎組800株，醫(yī)院獲得性肺炎組703株，以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎組480株，3組患者革蘭陰性（G－）桿菌、革蘭陽(yáng)性（G＋）球菌、真菌以及非典型病原體的比例分別為50.64%、40.50%、5.76% 、3.26%；62.15%、9.81%、21.34% 、10.39%；60.85%、16.46%、13.55%、8.96%。其病原學(xué)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 產(chǎn)超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株的檢出率比較 社區(qū)獲得性肺炎患者檢出G－的ESBLs株數(shù)為231株，檢出率為57.04%（231／405）；醫(yī)院獲得性肺炎檢出G－的ESBLs株數(shù)為87株，檢出率為19.91%（87／437）；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎檢出G－的ESBLs株數(shù)為52株，檢出率為17.81%（52／292）。

2.3 本研究G－病原菌的耐藥性分析 結(jié)果見表1、2，3組患者G－病原菌的耐藥性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 3組患者金黃色葡萄球菌的耐藥性分析 結(jié)果提示，3組患者金黃色葡萄球菌耐藥性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組患者G－桿菌的耐藥率分析（%）

續(xù)表1 3組患者G－桿菌的耐藥率分析（%）

表2 3組患者金黃色葡萄球菌的耐藥性分析

3 討 論

獲得性肺炎是老年人常見的疾病之一。田亞玲等［4－5］對(duì)高齡人群的呼吸道黏膜以及腺體的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)退化時(shí)，其相關(guān)黏膜和腺體出現(xiàn)萎縮，并導(dǎo)致黏液分泌量降低。而且由于隨著年齡的增加，胸廓表現(xiàn)出桶狀而且肺部的小氣道纖維的彈性降低，繼而導(dǎo)致患者氣道阻力增加，從而影響異物以及分泌物的排出，并可導(dǎo)致咽部定植的相關(guān)菌落吸入肺部，從而引發(fā)感染［6］。

在本研究針對(duì)老年患者常見的幾種肺炎的病原學(xué)以及耐藥性進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)院獲得性肺炎以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原學(xué)構(gòu)成比中，G－菌占有明顯的優(yōu)勢(shì)，3組患者均以鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為主，而在G＋菌中，3組均以金黃色葡萄球菌以及肺炎克雷伯菌為主，其中社區(qū)獲得性肺炎患者以肺炎克雷伯菌為主，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究基本一致［7－10］。在對(duì)3組患者的疾病進(jìn)展程度以及多重感染的分析發(fā)現(xiàn)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的疾病進(jìn)展以及多重感染的例數(shù)明顯高于其他兩組。作者認(rèn)為其主要是因?yàn)楹粑鼨C(jī)相關(guān)性肺炎經(jīng)歷過(guò)氣管切開、氣管插管以及經(jīng)口氣管插管或經(jīng)鼻氣管插管等，雖然達(dá)到通氣供氧效果，但破壞了天然免疫屏障，削弱氣管纖毛運(yùn)動(dòng)、咳嗽反射，從而容易導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流進(jìn)入肺部誘發(fā)感染［11－13］。本研究發(fā)現(xiàn)，3組患者主要感染的致病菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及金黃色葡萄球菌，另外，部分患者可見真菌以及非典型病原體的感染［14－15］。老年患者合并多種基礎(chǔ)性疾病同時(shí)由于長(zhǎng)期、反復(fù)使用抗菌藥物以及激素類藥物導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)感染。社區(qū)獲得性肺炎的主要致病菌是鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌以及金黃色葡萄球菌，對(duì)主要抗菌藥物的耐藥性明顯低于醫(yī)院獲得性肺炎組以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組。醫(yī)院環(huán)境中廣泛存在致病微生物，而且，由于醫(yī)院的特殊環(huán)境從而導(dǎo)致其多數(shù)具有較大的耐藥性，同時(shí)由于如銅綠假單胞菌等在醫(yī)務(wù)人員手上以及間接喉鏡、霧化器、呼吸機(jī)管道、輸氧管、濕化瓶、呼吸機(jī)等地方廣泛存在，從而可誘發(fā)醫(yī)院感染，尤其是對(duì)于接受呼吸機(jī)治療的患者，由于多數(shù)致病菌為機(jī)會(huì)致病菌，其多為口咽部、消化道等寄殖菌，當(dāng)機(jī)體免疫力降低時(shí)，可誘發(fā)內(nèi)源性感染［14－15］。在對(duì)3組患者的耐藥情況分析，作者發(fā)現(xiàn)社區(qū)獲得性肺炎組患者G－菌對(duì)哌拉西林／他唑巴坦、頭孢哌酮／舒巴坦、頭孢噻肟、亞胺培南、頭孢他啶、美洛培南等耐藥性均低于30%，而且對(duì)慶大霉素、阿米卡星、左氧氟沙星等均有較好的敏感性。醫(yī)院獲得性肺炎組以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組患者陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對(duì)左氧氟沙星以及第3代頭孢類抗菌藥物均具有較強(qiáng)的耐藥性，而且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎組患者的耐藥率明顯高于醫(yī)院獲得性肺炎組，可能與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者機(jī)體免疫力低下以及由于基礎(chǔ)疾病長(zhǎng)期運(yùn)用抗菌藥物有一定的相關(guān)性，故對(duì)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者發(fā)現(xiàn)有肺炎感染癥狀需要及時(shí)進(jìn)行痰液培養(yǎng)以及藥敏分析，合理用藥。

綜上所述，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及醫(yī)院獲得性肺炎患者應(yīng)當(dāng)積極高度重視循證醫(yī)學(xué)，并積極進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)并降低經(jīng)驗(yàn)用藥，繼而提高對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎以及醫(yī)院獲得性肺炎的控制效果，提高患者的預(yù)后。

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