王 松

（湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北恩施445000）

心房顫動是臨床實踐中常見的心律失常，發(fā)生率占總體人群的0.4%～1.0%，并且隨著年齡增長而增加［1］。實驗和實踐證明，心臟電復(fù)律術(shù)的推廣和使用是醫(yī)學(xué)史上的重要進(jìn)步，是提高心臟疾病患者急救存活率的關(guān)鍵［2－3］。然而心臟電復(fù)律要求操作時間短暫，有一定深度麻醉，使患者充分鎮(zhèn)靜，無疼痛和有短暫的遺忘。除患者已處于麻醉狀態(tài)或心室顫動時意識已喪失，而無需麻醉外，一般均需要快速、安全、有效的麻醉，以保證電復(fù)律時患者沒有不適感和疼痛感［3］。在大多數(shù)關(guān)于電復(fù)律術(shù)的研究中，僅僅單獨采用一種麻醉劑，從而容易造成患者血氧飽和度下降、氣道阻塞、窒息、低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生［4－8］。而靜脈麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑的復(fù)合應(yīng)用則可以起到增加麻醉效應(yīng)、減少每種麻醉藥計量、減少不良反應(yīng)的發(fā)生等［9］。本研究通過比較異丙酚、依托咪酯分別聯(lián)合同一種鎮(zhèn)定劑芬太尼在心臟電復(fù)律前麻醉效果的比較，旨在合理地設(shè)計靜脈麻醉藥的用藥方案，以達(dá)到較好的靜脈復(fù)合用藥目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 接受心臟電復(fù)律術(shù)治療的房顫患者37例，其中，男20例，女17例，年齡25～58歲，平均（41.0±13.8）歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：有心臟手術(shù)史、安裝有起搏器、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能減退、電解質(zhì)濃度異常等。患者均知情同意并簽字。藥物治療通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉及電復(fù)律方法 心臟電復(fù)律術(shù)均在重癥監(jiān)護(hù)室及心內(nèi)科病房進(jìn)行。術(shù)前均對手術(shù)效果、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉藥物的不良反應(yīng)等內(nèi)容充分告知家屬并簽署知情同意書。在復(fù)律前后有詳細(xì)的醫(yī)療及護(hù)理記錄，電復(fù)律術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。但均先開放靜脈，維持靜脈通路，并用無創(chuàng)自動心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測儀持續(xù)監(jiān)測，同時面罩給氧吸入。利用計算機簡單隨機化抽樣的方法將患者分為兩組，分別接受異丙酚（20例）或依托咪酯（17例）靜脈注射。兩組患者的年齡、身高、體質(zhì)量、性別比、麻醉前收縮壓、心率、血氧飽和度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。對所有患者首先注射50μg芬太尼，60s后，注射異丙酚0.5mg／kg或依托咪酯0.1 mg／kg。待患者睫毛反射消失后進(jìn)行電復(fù)律，電極板涂導(dǎo)電糊分別置于胸骨右緣第2～3肋間和胸前心尖區(qū)，充電到50～200J，同步放電锨鈕放電。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前、麻醉后、術(shù)后1min及恢復(fù)意識后患者的血壓、心率、血氧飽和度等。（2）患者用藥后起效時間（即注藥至睫毛反射消失的時間T1）、行術(shù)前時間（即注藥至行電復(fù)律術(shù)的時間T2）、蘇醒時間（即注藥至睜眼的時間T3）、定向力恢復(fù)時間（即蘇醒后至能正確回答自己姓名、年齡及所在何處的時間T4）。（3）窒息、上呼吸道阻塞、肌肉痙攣等。（4）行電復(fù)律術(shù)的次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用t檢驗或者方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。組間比較采取α＝0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用χ2檢驗對多組率比較組間差別有意義，進(jìn)行兩兩比較時對檢驗水準(zhǔn)α進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整公式為：α′＝1－為進(jìn)行兩兩比較的次數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較 共有29例患者（異丙酚組15例、依托咪酯組14例）僅需1次電復(fù)律術(shù)就可完成復(fù)律，4例患者（異丙酚組3例、依托咪酯組1例）需要2次才可完成復(fù)律，2例患者（異丙酚組1例、依托咪酯組1例）需要3次才可以完成復(fù)律。而2例患者（異丙酚組1例、依托咪酯組1例）經(jīng)過3次電復(fù)律術(shù)后仍未完成復(fù)律。兩組患者在不同電復(fù)律次數(shù)的人數(shù)分布和未完成復(fù)律的人數(shù)分布上比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者行電復(fù)律麻醉術(shù)給藥情況和起效時間情況的比較 見表1。由表1可見，異丙酚組需要重復(fù)給藥的患者數(shù)和給藥總量明顯高于依托咪酯組。兩組患者在注藥至睫毛反射消失、注藥至行電復(fù)律術(shù)所需時間方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，顯示注射依托咪酯的患者在這兩方面所需的時間均明顯短于注射異丙酚的患者。而兩組患者在蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者行電復(fù)律麻醉術(shù)給藥情況和起效時間比較

2.3 兩組患者在不同時間點下收縮壓情況的比較 見圖1。顯示了兩組患者在不同時間點下收縮壓的情況。可以發(fā)現(xiàn)在4個時間點上，異丙酚組的收縮壓是顯著減少的（P＝0.000 2），而依托咪酯組則是顯著增加的（P＝0.013）。組間比較可見在異丙酚組，相對于患者麻醉注射前的基線數(shù)據(jù)，麻醉后（P＝0.001）和蘇醒后（P＝0.002）的收縮壓均明顯降；在依托咪酯組，各時間點間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 兩組患者不同時間點下收縮壓比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況的比較 由表2可見，異丙酚組的呼吸暫停反應(yīng)率較高，而依托咪酯造成的肌肉痙攣和惡心嘔吐反應(yīng)程度明顯較高。

表2 兩組患者不良反應(yīng)的比較

3 討 論

心臟電復(fù)律是將一定強度的電流通過心臟，使全部或大部分心肌在瞬間同時除極，然后心臟自律性最高的起搏點重新主導(dǎo)心臟節(jié)律，通常是竇房結(jié)，使之恢復(fù)竇性心律的一種方法［1］。由于操作時高能量脈沖電流瞬間通過體表作用于心臟，患者往往會有皮膚灼痛等不適以及緊張情緒出現(xiàn)，并且復(fù)律后有可能出現(xiàn)急性肺水腫、血栓栓塞等并發(fā)癥，因此，電復(fù)律操作時要求既有一定的麻醉深度，使患者復(fù)律時無痛感，也要求復(fù)律后能夠盡快清醒以便能夠盡早發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥［2］。本研究通過比較異丙酚、依托咪酯分別聯(lián)合同一種鎮(zhèn)痛劑芬太尼在進(jìn)行心臟電復(fù)律術(shù)前麻醉效果的比較，旨在合理地設(shè)計靜脈麻醉藥的用藥方案。

芬太尼能減弱傷害性刺激向皮質(zhì)的傳入，可抑制應(yīng)激激素的分泌和心血管反應(yīng)［10］。芬太尼復(fù)合異丙酚和依托咪酯產(chǎn)生協(xié)同作用的可能機制如下：（1）芬太尼通過藥物引起的血流動力學(xué)變化而改變異丙酚和依托咪酯的藥代動力學(xué)，延長異丙酚和依托咪酯的作用時間。（2）芬太尼通過降低異丙酚和依托咪酯清除代謝和減少二者的分布而增加其血藥濃度，在蛋白環(huán)節(jié)上芬太尼與α1－酸性葡萄糖蛋白結(jié)合，不影響異丙酚和依托咪酯與白蛋白、血紅蛋白的結(jié)合，不抑制其對血流動力學(xué)的影響。

在本次研究中，依托咪酯對患者進(jìn)行麻醉后起效的時間明顯低于異丙酚，這與其藥代動力學(xué)原理相一致，相比異丙酚，依托咪酯麻醉后起效的時間較短。而依托咪酯組在蘇醒時間上短于異丙酚組（盡管差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義），則是由于重復(fù)注射異丙酚的患者數(shù)較多，且超過預(yù)期注射量的比例較高，這說明了依托咪酯聯(lián)合芬太尼的效果和異丙酚相比較好。

在異丙酚組，收縮壓在各時間點呈現(xiàn)出一種遞減的趨勢，這是由于異丙酚會造成血管舒張并導(dǎo)致心肌抑制。而依托咪酯不影響交感神經(jīng)緊張性放電，也不抑制對維持血壓起重要作用的自主神經(jīng)反射，因而可讓即使是危重患者的收縮壓也保持相對穩(wěn)定［11］。

異丙酚對呼吸有一定的抑制作用，注藥后呼吸頻率減慢，幅度變小，因此，應(yīng)當(dāng)注意主要速度與控制給藥總量，可減輕呼吸抑制及呼吸抑制的嚴(yán)重程度。而依托咪酯組的肌肉痙攣發(fā)生率極高（約占一半），但根據(jù)其他相關(guān)文獻(xiàn)的報道，單純采用依托咪酯進(jìn)行麻醉的肌肉痙攣發(fā)生率為60%～80%［12］，聯(lián)合芬太尼可使依托咪酯的不良反應(yīng)相對減少。另外，需要注意的是依托咪酯會造成一定的惡心嘔吐。

綜上所述，異丙酚、依托咪酯復(fù)合芬太尼用于心臟電復(fù)律術(shù)時，麻醉效果均較好，但依托咪酯和芬太尼的復(fù)合更能縮短麻醉起效時間，保持患者血壓穩(wěn)定，并能減少依托咪酯的用量和不良反應(yīng)，可指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

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