林楊景，林炎水，蒲靜，嚴(yán)小虎，賀軍，向登

（成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，成都 610500）

髕骨骨折是骨科常見的骨折之一，治療不當(dāng)將會(huì)嚴(yán)重影響患者膝關(guān)節(jié)功能，引起創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，加速膝關(guān)節(jié)磨損，影響患者的生活、工作和學(xué)習(xí)。髕骨骨折以往的手術(shù)治療方式是傳統(tǒng)的鋼絲張力帶固定法，髕骨爪的出現(xiàn)又為髕骨骨折增添了新的固定方式。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科2010年1月～2012年12月，應(yīng)用分體式髕骨爪聯(lián)合可吸收縫線治療髕骨骨折的療效進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

本觀察研究組共30例髕骨骨折患者，其中男14例，女16例，年齡19～83歲，平均年齡50.3歲。創(chuàng)傷形成原因有：膝關(guān)節(jié)直接撞擊損傷13例，跌倒肌力撕裂17例；按骨折類型分為：粉碎性髕骨骨折11例，橫行髕骨骨折19例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后予以患肢制動(dòng)、患肢膝關(guān)節(jié)冰敷、消腫等處置，并拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，嚴(yán)格按照手術(shù)指征對(duì)斷端分離移位＞0.5 cm的髕骨骨折進(jìn)行髕骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)于自身原因無法急診手術(shù)的患者，通常于受傷后第7～14天內(nèi)當(dāng)患膝腫脹消退出現(xiàn)較明顯皮膚皺褶時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方式 麻醉起效后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單。按膝關(guān)節(jié)正中直形縱行切口行手術(shù)，直接切開皮膚、皮下至髕韌帶處，清除骨折斷端凝血塊，并用大量生理鹽水沖洗骨折斷端及膝關(guān)節(jié)腔。首先應(yīng)用可吸收線環(huán)扎及“8”字縫合髕骨周圍韌帶組織臨時(shí)復(fù)位固定，術(shù)中“C”型臂X線機(jī)透視下檢查復(fù)位，并用手指觸摸關(guān)節(jié)面平整度，待復(fù)位完成后，再應(yīng)用2枚螺釘將3爪和2爪部分咬合后鎖定。固定完成后再次透視確認(rèn)，檢查膝關(guān)節(jié)活動(dòng)有無障礙及髕骨有無分離移位。再次生理鹽水大量沖洗創(chuàng)及關(guān)節(jié)腔后，置入關(guān)節(jié)腔引流管，間斷縫合關(guān)閉切口，無菌適當(dāng)加壓包扎切口。

1.2.3 術(shù)后處置 術(shù)后患者常規(guī)預(yù)防感染、消腫、定期換藥等對(duì)癥處置，48h拔出引流管，復(fù)查X線片。術(shù)后第2天指導(dǎo)患者開始床上股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，從拔出引流管第2天起使用關(guān)節(jié)功能康復(fù)器（CPM）進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，從低度數(shù)開始，每天根據(jù)患者適應(yīng)情況逐漸增加度數(shù)，到出院時(shí)至少達(dá)到膝關(guān)節(jié)彎曲90°。體力較強(qiáng)的患者，建議術(shù)后1w就可在患肢非完全承重情況下，扶持雙拐下床活動(dòng)。對(duì)于手術(shù)切口因CPM功能鍛煉出現(xiàn)滲出的患者，我們使用紅外線烤燈進(jìn)行每天2次的照射治療，保持切口干燥，加強(qiáng)換藥，術(shù)后2w拆線。出院時(shí)詳細(xì)交待出院醫(yī)囑，并指導(dǎo)功能鍛煉，要求患者定期復(fù)診。

1.3 療效評(píng)價(jià)

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括影像學(xué)和臨床功能，分別在術(shù)后前3個(gè)月每月復(fù)查，X線片觀察骨折愈合及內(nèi)固定物情況；6個(gè)月骨折斷端仍未出現(xiàn)骨連接，則認(rèn)為出現(xiàn)了骨延遲愈合，再觀察3個(gè)月無進(jìn)一步骨愈合傾向，則認(rèn)為發(fā)生了骨不連。臨床膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分［1］，其標(biāo)準(zhǔn)為總分100分，共7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，即疼痛30分，行走功能22分，關(guān)節(jié)活動(dòng)度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，穩(wěn)定性10分，減分部分3個(gè)（扶拐、伸膝缺失及內(nèi)外翻情況）。結(jié)果評(píng)價(jià)為優(yōu)秀：≥85分；良好：70分～85分；可以：60分～70分；差：≤60分。

2 結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均12個(gè)月；所有患者獲得髕骨骨性愈合，骨折愈合時(shí)間6～16w，平均8w；無內(nèi)固定斷裂、脫爪、膝關(guān)節(jié)感染和接骨板外露等并發(fā)癥（見圖1～6）。隨訪結(jié)束時(shí)，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分進(jìn)行患肢膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，結(jié)果為：優(yōu)秀25例，良好3例，可以2例，總體優(yōu)良率為93.33%。

3 討論

髕骨是人體最大的籽骨，作為人體重要的伸膝裝置結(jié)構(gòu)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的伸膝起著至關(guān)重要的作用。若切除髕骨，要想正常伸膝活動(dòng)，股四頭肌將需要比正常多30%的力量才能完成［2］。日?；顒?dòng)中髕骨關(guān)節(jié)承受的作用力是體質(zhì)量的2～5倍，下蹲屈膝120°時(shí)，關(guān)節(jié)作用力達(dá)體質(zhì)量的7～8倍［3］。

據(jù)統(tǒng)計(jì)髕骨骨折占人體骨折的1%，并且關(guān)節(jié)外遠(yuǎn)端的髕骨骨折僅占所有髕骨骨折的9.3%～22.4%［4，5］，所以大部分髕骨骨折將影響膝關(guān)節(jié)面。髕骨骨折可以導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬、伸膝功能減弱、髕股骨性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［6］，對(duì)于合并伸肌支持帶撕裂的骨折、開放性骨折及骨折斷端超過2～3mm的移位或關(guān)節(jié)面不平整最好采用手術(shù)治療［3］，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，早期功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬及屈曲功能的丟失，降低創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的影響。

目前髕骨骨折內(nèi)固定方式主要有傳統(tǒng)經(jīng)典的鋼絲張力帶固定、AO空心釘螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定以及髕骨爪固定。而髕骨爪固定又主要分為記憶合金式髕骨爪和分體式髕骨爪。記憶合金式髕骨爪雖然容易固定，但骨折愈合后拆除卻很麻煩，有文獻(xiàn)［7］指出取記憶合金髕骨爪手術(shù)前需多準(zhǔn)備等滲冰鹽水2 000mL，并提供專用取出器，作好長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)準(zhǔn)備。對(duì)于傳統(tǒng)的克氏針鋼絲張力帶髕骨骨折固定方式，固定效果較可靠，但其相關(guān)并發(fā)癥也不可忽視，例如克氏針刺破皮膚、針尾刺痛、克氏針移位、鋼絲因應(yīng)力集中在功能鍛煉中勒斷骨質(zhì)等并發(fā)癥［8，9］。據(jù)國(guó)外報(bào)道［10］，克氏針鋼絲張力帶固定髕骨骨折甚至發(fā)生過術(shù)后隨著功能鍛煉的增加而導(dǎo)致克氏針斷裂，最終掉入腘窩的嚴(yán)重并發(fā)癥。AO空心釘螺釘結(jié)合鋼絲張力帶固定方式，對(duì)于橫行大塊骨折的固定有用，而嚴(yán)重粉碎性骨折則往往難以奏效，置入體內(nèi)多年后往往被髕骨骨質(zhì)包裹釘尾而難以取出。

圖1 左髕骨骨折正位片 圖2 左髕骨骨折側(cè)位片 圖3 分體式髕骨爪固定術(shù)后膝關(guān)節(jié)正位片 圖4 分體式髕骨爪固定后術(shù)后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片 圖5 骨折愈合后膝關(guān)節(jié)側(cè)位片 圖6 骨折愈合后膝關(guān)節(jié)正位片

我們主張選擇分體式髕骨爪聯(lián)合可吸收縫線治療髕骨骨折。由于可吸收線柔韌性比鋼絲強(qiáng)，可根據(jù)骨折需要進(jìn)行環(huán)扎縫合和“8”字縫扎，方便骨折對(duì)位對(duì)線固定，在術(shù)中麻醉狀態(tài)下完全滿足臨時(shí)固定骨折的強(qiáng)度。據(jù)研究可吸收線固定髕骨骨折，具有一定的力學(xué)強(qiáng)度，在0～300N之間可吸收線（薇喬0-1）張力帶比鋼絲張力帶抗疲勞性能強(qiáng)，在300～500N之間兩者效果相當(dāng)，并認(rèn)為可吸收線在組織內(nèi)張力可維持28～35d［11］?？晌站€在體內(nèi)最終將完全吸收，終解產(chǎn)物為CO2和H2O。國(guó)內(nèi)有報(bào)道單用可吸收縫合線治療髕骨骨折取得滿意固定效果的［12］，但單用可吸收線固定髕骨骨折，不利于患者早期功能鍛煉，往往需要術(shù)后石膏托或膝關(guān)節(jié)支具外固定2～3w，拆除石膏托或支具后，再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉［12］。我們采用分體式髕骨爪聯(lián)合可吸收線的牢靠固定，可使患者在術(shù)后第2天開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，而過去傳統(tǒng)的固定方式往往需要3～6 w后才開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉［13］，因此該手術(shù)方式能使患者獲得較好的膝關(guān)節(jié)功能。嚴(yán)重粉碎性髕骨骨折，使用可吸收線環(huán)扎及“8”字縫扎固定，這樣有利于復(fù)位和臨時(shí)固定，還可以對(duì)粉碎骨折塊連同其上附著的韌帶一并縫合固定于髕骨韌帶上，以彌補(bǔ)粉碎性骨折中髕骨爪橫向固定不足的弱點(diǎn)；其次，使用髕骨爪可將其牢靠抓裹固定。因此，在髕骨骨折中，髕骨爪聯(lián)合可吸收線起到了雙重固定保障和利于手術(shù)操作的作用。

4 結(jié)論

分體式髕骨爪聯(lián)合可吸收縫線治療髕骨骨折，操作方便，固定可靠，允許患者早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，同時(shí)減少了并發(fā)癥，能夠獲得良好的治療效果。

［1］Insall JN.Total knee replacement［M］.New York：Churchill Livingston，1984：587.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：784.

［3］Canale ST，Beaty JH，王巖（譯）.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)：第3卷［M］.11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2485-2489.

［4］Matejˇci＇cA，Puljiz Z，Elabjer E，etal.Multifragment fracture of the patellar apex：basket plate osteosynthesis compared with partial patellectomy ［J］.Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery，2008，128（4）：403-408.

［5］Hughes SC，Stott PM，Hearnden AJ，etal.A new and effective tension-band braided polyester suture technique for transverse patellar fracture fixation［J］.Injury，2007，38（2）：212-222.

［6］Melvin JS，Mehta S.Patellar fractures in adults［J］.Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons，2011，19（4）：198-207.

［7］王新元，韓家軍.記憶合金髕骨爪取出術(shù)15例［J］.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，23（5）：66-66.

［8］劉遠(yuǎn)祿，王玨，李幫春.髕骨骨折的生物力學(xué)研究及其治療現(xiàn)狀［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（2）：149-150.

［9］周維江，徐印坎.張力帶內(nèi)固定治療髕骨骨折的并發(fā)癥［J］.中華骨科雜志，1991，11（1）：75-75.

［10］Meena S，Nag HL，Kumar S，etal.Delayed migration of K-wire into popliteal fossa used for tension band wiring of patellar fracture［J］.Chinese Journal of Traumatology，2013，16（3）：186-188.

［11］解揚(yáng)，鄭佳坤，林本丹.可吸收線張力帶治療髕骨骨折的生物 學(xué)研究及其臨床意義［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20（5）：300.

［12］白剛，徐文剛，張良.可吸收線縫合在髕骨骨折治療中的應(yīng)用 ［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)2009，15（1）：48-49.

［13］田偉.積水潭實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：476.