栗全玲

擴(kuò)張型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一種細(xì)胞骨架（細(xì)胞骨架?。┗颉傲鬟f”疾病，為最常見的原發(fā)性心肌病類型，約占整個(gè)心肌病的70%［1，2］。以左心室或雙心室擴(kuò)張并伴收縮功能受損為特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死，常常在心力衰竭癥狀后出現(xiàn)。5年生存率僅40%，各年齡組均可發(fā)病，以青壯年男性發(fā)病最多［3，4］。

心電圖檢查是心血管內(nèi)科最常用的檢查方法，本研究觀察擴(kuò)張型心肌病常見心電圖改變，從中發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張型心肌病常見的心電圖異常，為臨床進(jìn)一步診斷治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 觀察本院心血管內(nèi)科2011年5月—2012年5月住院的擴(kuò)張型心肌病患者。計(jì)30例，診斷依據(jù)［5］為臨床表現(xiàn)有原發(fā)性左室擴(kuò)大，心臟彩超檢查顯示左心室舒張末期內(nèi)徑≥5．5cm，左室射血分?jǐn)?shù)＜40%，患者無缺血性胸痛表現(xiàn)，亦無冠心病危險(xiǎn)因素，并排除了肺源性心臟病、先天性心臟病或心包積液等作為研究對象。男性17例，女性13例，男女之比為1．3∶1。均無明確家族史。發(fā)病年齡14歲～65歲（37．42歲±6．44歲）。

1．2 方法 經(jīng)心臟彩超檢查明確為擴(kuò)張型心肌病病例，符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)的病例進(jìn)行同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，所用心電圖儀器為Philips M1700A心電圖機(jī)。心電圖心率（HR）、PR間期、QRS波時(shí)限振幅和QTc由儀器自動(dòng)測定，各導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅由人工測定，人工對心電圖作出診斷。心電圖測定和診斷者對所有病例的心臟彩超檢查結(jié)果均不知曉。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS軟件，行直線相關(guān)性檢驗(yàn)，兩組之間發(fā)生率用Fisher直接概率法檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

本研究中，心電圖最常見的異常是ST－T改變，其中ST段下移者9例，主要分布在V4～V6導(dǎo)聯(lián)。前壁、前側(cè)壁可出現(xiàn)類似心肌梗死的病理性Q波或胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。有異常Q波10例，其中見于V4～V5或V6導(dǎo)聯(lián)7例，V3導(dǎo)聯(lián)2例，Ⅱ、Ⅲ、aVF加左胸前導(dǎo)聯(lián)1例，說明以左胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)機(jī)會(huì)最多。在長期有癥狀的DCM患者中心電圖常見傳導(dǎo)異常，傳導(dǎo)阻滯以Ⅰ度房室阻滯或合并各類室內(nèi)阻滯最常見（9例），尤其是左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，提示這可能與心肌間質(zhì)纖維化或者心肌肥厚有關(guān)。在30例DCM患者的常規(guī)心電圖中均有異常改變（見表1、表2），室性期前收縮并不少見，還可見到多種房性和室性心動(dòng)過速，大約20%的患者有心房顫動(dòng)。

表1 心電圖異常結(jié)果

表2 阻滯類型分布

所有病例測定心率、QRS時(shí)限和QTc，分別為78．8±11．8／min，116±30．5ms和444．0±37．1ms，其中 QRS時(shí)限延長明顯（77～211）ms，QRS時(shí)限最大者可達(dá)220ms。竇性心律者，測定PR間期為（192．9±35．5）ms，PR間期最長者可達(dá)410 ms。從心臟彩超檢查和心電圖檢查結(jié)果的相關(guān)性分析上看，心率與左室舒張末內(nèi)徑呈正相關(guān)（r＝0．42，P＝0．04），QRs時(shí)限與左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑呈正相關(guān)（r＝0．48、0．47，P＝0．01、0．02），QTc與任何心臟彩超檢查指標(biāo)無相關(guān)性。

3 討 論

DCM的自然病程難以確定，一旦DCM患者開始出現(xiàn)癥狀，其預(yù)后不佳，1年和5年的死亡率分別可達(dá)25%和50%。年齡大于64歲者，合并如糖尿病和高血壓會(huì)使發(fā)展為心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)大約增加5倍［6，7］。DCM的死亡原因約70%為原發(fā)的泵衰竭，約30%為猝死。本組30例因心衰入院者12例死亡，病死率40．0%，表明有心衰者預(yù)后很差。

臨床上幾乎每一例擴(kuò)張型心肌病患者均有心電圖異常且復(fù)雜多變，但缺乏特異性表現(xiàn)。主要改變有：①心律失常：最常見者有竇性心動(dòng)過速、房撲、房顫、室性早搏、室性心動(dòng)過速及各種類型傳導(dǎo)阻滯等。②P波變化：顯示左房肥大、右房肥大或雙房肥大者；③QRS波群變化：最常見者為左室肥大，部分病例為雙室肥大，許多病例可見酷似心肌梗死的異常Q波，約有（38%～69%）病例呈現(xiàn)電軸左偏；④ST－T改變：多數(shù)病例有ST段壓低、T波平坦、倒置或雙向。此外，Q－T間期常延長。說明擴(kuò)張型心肌病的心電圖改變是普遍性的，且多種易變，但缺乏特異性變化。

有報(bào)道稱，在擴(kuò)張型心肌病病程中，心電圖上連續(xù)的變化是PR間期和QRS時(shí)限進(jìn)行性延長，82%的病例傳導(dǎo)異常進(jìn)行性加重［8］。以單項(xiàng)異常統(tǒng)計(jì)，本組病例中以Ⅰ度房室阻滯合并室內(nèi)阻滯最為常見，所合并的室內(nèi)阻滯又以左束支阻滯最為常見。本組所有病例中屬于嚴(yán)重心功能不全者，以PR間期延長為特征的Ⅰ度房室阻滯發(fā)生率甚高，QRS時(shí)限明顯延長，與上述報(bào)道結(jié)果相符。

本組病例中其次的心電圖改變是ST段下移。心電圖ST－T代表著心室肌復(fù)極，任何影響心室肌復(fù)極的因素都可引起STT改變。擴(kuò)張型心肌病引起ST－T改變的病理基礎(chǔ)是心肌細(xì)胞變性，但臨床上對ST－T改變的解釋，片面地認(rèn)為心肌缺血，而忽略了其他因素。本組病例由于心功能的原因未能接受冠狀動(dòng)脈造影檢查，若能進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，將會(huì)對擴(kuò)張型心肌病ST－T改變的形成機(jī)制有更多新的認(rèn)識和理解。

心房顫動(dòng)可以發(fā)生在心功能基本正常的老年人中，發(fā)生率約1%。心房顫動(dòng)與心房大小及心房內(nèi)壓密切有關(guān)，因其易產(chǎn)生腦栓塞及腸系膜栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，建議對于心房顫動(dòng)者，應(yīng)做常規(guī)心臟彩超檢查，以便及時(shí)就診治療。

QRS時(shí)限與左室舒張末內(nèi)徑和左室收縮末內(nèi)徑呈正相關(guān)性（r分別為0．48和0．47），左室越大，心室激動(dòng)時(shí)間越長。Rouleau等［9］研究發(fā)現(xiàn)QRS時(shí)限與心室內(nèi)電—機(jī)械延遲有關(guān)。Shenkman等［10］發(fā)現(xiàn)在心力衰竭人群中，20．8%病例存在QRS時(shí)限≥120ms，QRS時(shí)限與LVEF值降低之間存在線性相關(guān)性。本組研究QRS時(shí)限與左室大小有關(guān)，與上述報(bào)道有相似的臨床意義，提示QRS時(shí)限與心肌病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。

心電圖和心臟彩超檢查是目前臨床最常用的無創(chuàng)性輔助檢查方法。本研究提示對于心電圖出現(xiàn)QRS時(shí)限延長，Ⅰ度房室阻滯，ST段下移或心房顫動(dòng)者，進(jìn)行心臟彩超檢查，將大大提高擴(kuò)張型心肌病的早期診斷。

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